Realimentačný syndróm

Realimentačný syndróm (angl. refeeding syndrome) je chorobný stav, ktorý je následkom metabolických porúch, ktoré vznikajú pri náhlom masívnom prísune živín do organizmu dlhodobo podvyživeného alebo hladujúceho človeka. Jeho príčinou je náhle obnovenie metabolických pochodov pri deficite podstatných substrátov a so súčasným presunom iónov draslíka, horčíka a fosfátu do vnútrobunečného priestoru.

História

Prípady úmrtí po náhlom požití výdatnej stravy dlhodobo podvyživenými si lekári všimli už v historických dobách. Známe sú u oslobodených hladujúcich väzňov z koncentračných táborov alebo u podvyživených vojakov po prepustení zo zajatia (aj keď nie všetky boli následkom realimentačného syndrómu). Z roku 1981 je známy prvý popis úmrtia po bohatej parenerálnej výžive pacienta. Podrobnejšie bol tento stav preskúmaný až v období po 2. svetovej vojne, kedy boli zistené aj súvisiace zmeny vnútorného prostredia organizmu.

Príčina

Pri  dlhodobom hladovaní alebo podvýžive organizmus spotrebúva okrem tukových zásob aj svalovú hmotu. Dochádza k zániku buniek a pritom sa vyčerpajú zásoby minerálov, nachádzajúcich sa vo vnútrobunečnom priestore: draslíka, horčíka a fosfátu. Tiež vzniká deficit mikronutrientov a vitamínov, pričom je klinicky závažné vyčerpanie zásob tiamínu (vitamín B1). Po obnovení prísunu živín, zvlášť pri intenzívnej parenterálnej výžive pacienta, ako reakcia na podanie glycidov zvyšuje sa sekrécia inzulínu, ktorý má mnohoraké priame aj sprostredkované účinky na metabolické deje. Priamo spôsobuje presun draslíka, horčíka a fosfátov z mimobunečnej tekutiny (vrátane krvi) do buniek. Zintenzívnenie metabolizmu vedie k rýchlemu spotrebovaniu fosfátov, ktoré sú (okrem iného) podstatnou zložkou adenozíntrifosfátu (ATP), kľúčového zdroja energie pri základných metabolických pochodoch. Významné je tiež rýchle spotrebovanie zvyšných zásob tiamínu, ktorý je kofaktorom enzýmov v Krebsovom cykle, kľúčovom reťazci chemických reakcii v bunkách, ktorým získavajú energiu. Následkom je výrazný pokles hladiny draslíka a horčíka v krvi, ktorý spôsobuje svalovú slabosť až ochrnutie so zastavením dýchania, poruchy srdcového rytmu až jeho zastavenie. Chýbanie minerálov a metabolické odchýlky vedú k rozvratu vnútorného prostredia organizmu, napríklad laktátovej acidóze a k poruchám funkcie viacerých orgánov - nervového systému s poruchami vedomia, srdca s jeho zlyhávaním až zastavením, k zlyhaniu obličiek a ďalším vážnym poruchám vitálnych funkcii.

Výskyt

Predpokladá sa hlavne u ľudí v regiónoch, postihnutých živelnými pohromami a vojnou. Ale vyskytuje sa aj v bohatých krajinách. Realimentačný syndróm sa vyskytuje u podvyživených klientov sociálnych zariadení, starých ľudí s poruchami príjmu potravy, ale aj neschopných postarať sa o seba, u pacientov s ochoreniami tráviaceho traktu, so zhubnými nádormi, u ktorých po prijatí do nemocnice začala intenzívna realimentácia, zvlášť v spojení s parenterálnou výživou. Realimentačný syndróm sa môže vyskytnúť aj pri realimentácii pacientov, ktorí vedome dlhodobo odmietali stravu - hladovkárov alebo s mentálnou anorexiou. Aj u týchto sa môžu vyskytnúť neočakávané náhle úmrtia.

Diagnostika

Diagnóza realimentačného syndrómu sa stanovuje jednoducho, ak sa na túto možnosť myslí - u dlhodobo podvyživeného pacienta stačí vyšetrením zistiť nízke koncentrácie draslíka, horčíka a fosfátov v krvi. Vyšetrenie je potrebné opakovať v priebehu prvého dňa realimentácie.

Prevencia a liečba

Prevencia a liečba realimentačného syndrómu je v princípe jednoduchá. Je potrebné na niekoľko dní spomaliť energetický príjem organizmu (množstvo sacharidov obmedziť na 150 - 200 gramov denne) a postupne, za denného biochemického monitorovania vnútorného prostredia pacienta podávať chýbajúce minerály a tiamín. Vzhľadom k určitému riziku srdcového zlyhania nie je prvých dňoch liečby vhodné podávať pacientovi veľký objem tekutín. Najťažší pacienti by vyžadujú liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Prognóza

Hoci realimentačný syndróm je potenciálne smrteľné ochorenie, pri včas stanovenej diagnóze, správnom postupe realimentácie a liečbe je možné vyhnúť sa jeho najzávažnejším následkom.

Zdroje

• Kazda A. et al.: Realimentační syndrom – patobiochemie, iontové dysbalance a jejich korekce. Česká lékařská společnost J.E. Purkyně Praha:  Klinická biochemie a metabolismus,  22 (43) ročník 2014, číslo 4,  str. 169 - 176.  Dostupné online: http://www.cskb.cz/res/file/KBM-pdf/2014/2014-4/KBM-4-2014-Kazda-169.pdf
• Plášek, J., Hrabovský, V., Martínek, A.: Refeeding syndrom – skrytá klinická hrozba. Solen Bratislava:  Interní medicína pro praxi, 2010; 12(9), str.  439–441. Dostupné online: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/09/11.pdf
• Navrátilová, M.: Riziko refeeding syndromu u mentální anorexie. Solen, Bratislava, Psychiatrie pro praxi, 2002/4, str. 146 - 151. Dostupné online: https://www.solen.cz/pdfs/psy/2002/04/02.pdf
• Sobotka, L.: Basics in Clinical Nutrition: Refeeding syndrome.  European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Published by Elsevier Inc.  Clinical Nutrition Espen, Vol 5, Issue 3, P. e146 - e147. Dostupné online: https://clinicalnutritionespen.com/article/S1751-4991(09)00062-6/fulltext (po anglicky)