Hepatocelulárny karcinóm

Hepatocelulárny karcinóm (HCC) - hepatom, je najčastejším primárnym nádorom pečene. Celosvetovo je na piatom mieste medzi malignitami. V súčasnosti jeho incidencia stúpa. Geografický výskyt je rôzny, pretože je úzko spätý s rozšírením vírusových hepatitíd a cirhózy pečene.

Etiológia

Najzávažnejší je vzťah ku hepatitíde B a hepatitíde C. Karcinóm vzniká 10-30 rokov po infekcii hepatotropnými vírusmi. Tiež metabolické a regeneračné zmeny, ktoré nastávajú v pečeni pri cirhóze sú predispozičným faktorom ku vzniku HCC. U alkoholikov sa vyskytuje 4x častejšie a takmer vždy je prítomná cirhóza pečene. Príčinou vzniku môžu byť aj toxíny - najčastejšie z húb - aflatoxín, ktorý produkuje Aspergillus flavus, táto pleseň ľahko kontaminuje potraviny. Tiež ochorenia postihujúce pečen ako hemochromatóza, Wilsonova choroba, profýrie môžu byť príčinou vzniku HCC.

Klinický obraz

Rastie buď ako solitárny tumor, alebo multicentricky, difúzne sa šíriaci, pomerne skoro a často metastázuje. Samotný klinický obraz je menlivý. Pomerne dlhodobo karcinóm nespôsobuje žiadne ťažkosti, teda rastie asymptomaticky. U iného pacienta môže byť rast natoľko agresívny, že pomerne rýchlo sa vyvinie obraz akútneho pečeňového zlyhania. Pacienti sa zvyčajne stažujú:

• bolesť pod pravým rebrovým oblúkom
• chudnutie spôsobené znížením metabolizmu
• nechutenstvo
• pocit plnosti a netrávenie, resp. zlé trávenie
• nočné potenie
• zvýšenie telesnej teploty - subfebrilie
• bolesti v kostiach (následok kostných metastáz)
• ascites
• edémy dolných končatín
• ikterus, ktorý zo začiatku býva nevýrazný
• portálna hypertenzia

TNM klafisikácia

T - tumor

T1

• nádor <= 2cm, bez invácie do ciev
  

T2

• nádor >= 2cm, bez invácie do ciev, alebo
  
• <= 2cm, s iváziou do ciev, alebo
  
• viac nádorov v jednom pečeňovom laloku, žiaden z nich nie je väčší ako 2cm, bez invázie do ciev

T3

• nádor > 2cm, s inváziou do ciev, alebo
  
• viac nádorov v jednom pečeňovom laloku, žiaden z nich nie je väčší ako 2cm, s inváziou do ciev, alebo
• viac nádorov v jednom pečeňovom laloku, aspoň jeden je väčší ako 2cm, s inváziou alebo bez do ciev

T4

• mnohopočetné nádory vo viacerých pečeňových lalokoch, alebo
• nádory s postihnutím jednej väčšej vetvy vena portae alebo vena hepatica
  

N - nodus (lymfatické uzliny)

N1

• postihnutie regionálnych lymfatických uzlín
  

M - metastázy

M0

• bez metastáz
  

M1

• vzdialené mestastázy

Diagnostika

Laboratórne vyšetrenia svedčia pre pokročilú cirhózu. Zvýšujú sa hodnoty ALP, AST, GMT i LDH. Stúpaju alfa2 i gamaglobulíny.
Môže byť prítomná hyperkalciémia, hypoglykémia, vyššia koncentrácia cholesterolu.
Relatívne špecifický pre HCC je alfafetoproteín (AFP), ktorý je dôležitý ku kontrole priebehu pečeňovej cirhózy. Prechod do HCC signalizuje vzostup hodnôt AFP nad 100.
Prítomná je polyglobúlia, prípadne anémia.
Diagnóza by mala byť stanovená čo najskôr. Preto u cirhotikov by bolo potrebné stanovovať AFP aspon 2x ročne.
Ďalšou veľmi dôležitou diagnostickou metódou je ultrazvukové vyšetrenie pečene, ktoré preukáže ložiskový proces, zvyčajne hypoechogénny. Pri pokročilom procese je typický hyperechogénny lem a heterogénnym ložiskom. Možeme tiež indikovať ERCP, CT vyšetrenie pre zistenie pokročilosti procesu, arteriografiu pre zistenie patologickej vaskularizácie.

Terapia

Je predovšetkým chirurgická, ak štádium karcinómu nie je natoľko pokročilé, že ho nie je možné operovať. Limitujúcim faktorom je veľkosť nádoru, funkčná rezerva pečene a lokalizácia nádoru. Rozsiahle resekcie pečene by mohli viesť ku pečeňovému zlyhaniu. Robí sa priečna alebo horná stredná lapatorómia alebo sa vedie rez pozdĺž pravého rebrového oblúku alebo laparoskopicky.
Hemihepatektomia - odstránenie polovice pečene. U povrchových, periférne ležiacich metastáz sa robí klinovitá resekcia. Paliatívna operácia pri prerastaní sa urobí gastroenteroanastómoza, teda prepojenie žalúdka a čreva s obídením stanotického úseku, ktorý uzavrel prerastajúci nádor.
Ďalšou možnosťou je transplantácia pečene, predovšetkým u mladých ľudí so solitárnym ložiskom veľkosti 2-3 cm, bez prítomnosti vzdialených metastáz. Limitujúcim faktorom je aspoň polročná úplná abstinencia alkoholu.
Chemoterapia je pomerne málo účinná. Používa sa fluorouracil, methotrexát, cisplatina, adriamycin.
V súčasnosti sa preferuje regionálna chemoterapia, kedy sa liečivo aplikuje pomocou špeciálneho portu cestou arteria hepatica priamo do ložiska nádoru. Môže sa kombinovať aj s inými postupmi, napríklad s perkutánnou chemoterapiou, poprípade kombinácia chirurgickej liečby s chemoterapiou.
Perkutánna chemoterapia je uprednostnená pri solitárnom ložisku do veľkosti 5 cm v priemere, alebo tam, kde počet ložísk nepresiahne 3. Používa sa vstreknutie absolútneho alkoholu alebo kyseliny octovej za kontroly pod USG alebo CT. Takáto liečba nevyžaduje hospitalizáciu a vykonáva sa ambulantne na špecializovaných pracoviskách. Pacient prichádza 2x týždene, pričom sa mu palikuje 2-12 ml látky do uzla.Takáto liečba vyvolá odumretie buniek vo vnútri nádoru. Vhodná je aj ako príprava pred operačným zákrokom, čím sa dosiahne zmenšenie tumoru.
Perkutánna mirkovlnná koagulácia je vhodná u malých, dobre ohraničených nádorov.

Prognóza

Je bohužial infaustná. Prežitie je len niekoľko mesiacov, ak je nádor zachytený v pokročilom štádiu. U malých tumorov do veľkosti 3 cm, ktoré boli zachytené pomerne skoro je ročné prežitie u 90% pacientov, dvojročné prežitie u 50% pacientov. V rámci prognózy sa hodnotí viacero faktorov - veľkosť ložiska, prítomnsoť ascitu, výška koncentrácie bilirubínu, AFP i morfológia nádoru, jeho šírenie, vek a celkový stav pacienta.