Rakovina prsníka: Rozdiel medzi revíziami

Za najvýznamnejší negenetický rizikový faktor sa považuje ''[[estrogén]] a jeho deriváty''. Dlhotrvajúce pôsobenie a vysoké hladiny estrogénu zjavne zvyšujú riziko vzniku karcinómu prsníka; naopak [[gestagény]] majú ochranný účinok. To je príčina, prečo sú ženy so včasným nástupom [[menštruačný cyklus|menštruačného cyklu]] (menarché), neskoro nastupujúcou [[menopauza|menopauzou]] a tie, ktoré nikdy nerodili, vystavené vyššiemu riziku. [[Gestagény]] produkované v gravidite ([[progesterón]]) urýchľujú diferenciáciu buniek mliečnej žľazy, a tak znižujú riziko rakoviny prsníka.

[[Súbor:HER2(2).jpg|thumb|right|200pxnáhľad|Histopatologický preparát invazívneho duktálneho karcinómu (imunohistochemické farbenie antiHER2 protilátkami)]]

Asi u 25 % žien s karcinómom prsníka sa pozoruje zvýšený ''familiárny (rodinný) výskyt'' tohoto ochorenia. Je preto zrejmé, že ženy, u ktorých sa v rodine vyskytol prípad alebo prípady tohoto ochorenia, nesú podstatne vyššie riziko možného vzniku rakoviny ako ostatná populácia.

* ''[[onkogén]] HER2/neu (erbB2)'' -– je aktivovaný približne v 1/4 prípadov všetkých invazívnych karcinómov a v 1/2 prípadov duktálneho karcinómu in situ (DCIS). Kóduje bielkovinu, ktorej štruktúra je veľmi podobná receptoru pre [[epidermálny rastový faktor]] (EGFR, epidermal growth factor receptor). Nález jeho výraznej aktivácie je spojený so zlou prognózou ochorenia. Nádory tohoto typu zle reagujú na chemoterapiu a hormonálnu liečbu. Novou nádejou v liečbe je imunoterapia monoklonálnou protilátkou (trastuzumab, obch. názov [http://www.herceptin.com/herceptin/patient/index.jsp Herceptin]), ktorá v kombinácii s chemoterapiou u časti pacientiek predlžuje prežívanie.

* ''[[tumor supresorový gén]] BRCA 1 a BRCA 2'' -– produkt [[gén]]ov funguje ako "opravár"„opravár“ poškodenej [[deoxyribonukleová kyselina|DNA]]; pri ich inaktivácii sa zvyšuje riziko "zhubnej"„zhubnej“ mutácie, najmä vplyvom [[ionizujúce žiarenie|ionizujúceho žiarenia]]. Ich poškodenie je časté v prípadoch nediferencovaných karcinómov mliečnej žľazy. U BRCA1 je potvrdené zvýšené riziko vzniku karcinómu prsníka u mužov.

U 5 až 10 % žien s krcinómom prsníka možno hovoriť o ''dedičnom výskyte karcinómu''. Objavuje sa často pred 30. rokom života. Mutácie sa týkajú najmä génov BRCA 1 a 2, pričom sa nezvyšuje len riziko vzniku karcinómu prsníka ale i zhubného nádoru v ostatných orgánoch (najmä [[hrubé črevo]], [[vaječník]]y).

[[Súbor:Breast DCIS histopathology (1).jpg|right|thumb|200pxnáhľad|Histopatologický preparát DCIS, farbený hematoxilín-eozínom.]]

Histopatologicky sa jednáide o pestrú skupinu zhubných nádorov, ktoré sú typické zhubným bujnením epitelu vývodov mliečnej žľazy, ktorý ale neinfiltruje okolité štruktúry. Vďaka skríningovej [[mamografia|mamografii]] je ich v súčasnosti odhaľovaný podstatne väčší počet ako v minulosti (hlavne vďaka mikrokalcifikátom) a dnes tvoria 10 až 20 % všetkých novodiagnostikovaných zhubných nádorov prsníka. Do skupiny DCIS patria:

* ''komédový typ'' -– typická mnohopočetná [[nekróza]] a mikrokalcifikáty (ktoré sú prakticky pravidlom; na mamografickej snímke v podobe prúžkovitých alebo stromčekovitých mikrokalcifikátov); jedná saide o typ s horšou prognózou

* ''kribriformný typ''

* ''mikropapilárny typ''

* ''papilárny typ''

* ''solídny typ''

* ''zmiešané typy''

Osobitným typom (zatiaľ) v rámci DCIS je ''mikroinvazívny karcinóm'', zhubný nádor, ktorý síce infiltruje do okolia, no infiltrácia [[bazálna membrána|bazálnej membrány]] nepresahuje v celom jeho rozsahu {{mm|1|m}}. Má samostatné značenie v rámci TNM -– T1mic. Stanovenie jednoznačného štádia je v tomto prípade problematické, pretože nie je technicky a časovo možné vyšetriť histologicky celý rozsah nádoru. Jeho prognostický význam ešte nie je úplne jasný, metastázy do lymfatických uzlín sú však zriedkavé.

Postihuje intralobulárne duktuly mliečnej žľazy. Vyskytuje sa najčastejšie u žien pred [[menopauza|menopauzou]], nedá sa nahmatať. Nemá charakteristický obraz (ani na mamografii) a diagnostikuje sa preto často náhodne. Mikrokalcifikáty väčšinou netvorí. Považuje sa skôr za indikátor vyššieho rizika vzniku invazívneho karcinómu (až 20% pravdepodobnosť), je často multicentrický (až v 70 %) a vyskytuje sa cca v 1/4 prípadov obojstranne. Zaujímavosťou tiež je, že ak sa u pacientky vyvinie invazívna forma, je to väčšinou invazívny duktálny a nie invazívny lobulárny karcinóm. Histopatologicky je "jednotvárny"„jednotvárny“, nemá zďaleka tak pestré varianty ako DCIS. Bunky sú uniformné, tesne na seba naliehajú, neprerastajú do strómy žľazy. Majú [[estrogén]]ne [[receptor]]y a málokedy mutácie známych [[onkogén]]ov. Spoločný výskyt DCIS a LCIS sa udáva približne v 7 % prípadov.

Až v 30 % prípadov sa kombinuje s iným invazívnym typom, čo spôsobuje problémy pri klasifikácii, liečbe i odhade prognózy. Je najčastejším invazívnym karcinómom [[prsník]]a -– tvorí viac ako 50 % všetkých prípadov. Má i najhoršiu prognózu. Na pohmat je veľmi tuhý, skladá sa totiž predovšetkým z medzibunkového nádorového [[spojivo|spojiva]]. Histopatologicky má pomerne variabilný obraz rôzneho usporiadania malígnych buniek, nekrózy sú bežné. Bunky majú rôžny stupeň diferenciácie.

<br />Metastazuje okrem LU do [[pečeň|pečene]], [[pľúca|pľúc]], [[mozog|mozgu]] a do [[kosť|kostí]].

Je druhým najčastejším invazívnym karcinómom prsníka, s výskytom 5 až 10 %. Jeho typickou vlastnosťou je ''multifokalita'' -– tvorí viacero ložísk v jednom prsníku. Na pohmat je tiež tuhý, obsahuje však menej nádorového medzibunkového spojiva. Tvoria ho menšie bunky s malými okrajovo uloženými [[bunkové jadro|jadrami]], ktoré často rastú okolo vývodov. Niekedy bunky obsahujú hlien (bunky typu pečatného prsteňa) -– karcinóm s vysokým obsahom tohoto typu buniek má horšiu prognózu. Má vo včasných štádiách o niečo lepšiu prognózu ako duktálny invazívny karcinóm.

Jedná saIde o zriedkavý (1 % zo všetkých invazívnych karcinómov), dobre diferencovaný zhubný nádor, ktorého bunky sú usporiadané do tubulov jednovrstvového uniformného [[epitel]]u, miestami dokonca i s bazálnou membránou. Prognóza je lepšia ako u invazívneho duktálneho karcinómu, a to aj v prípade, že sú prítomné metastázy v axilárnych (pazuchových) LU.

Pomerne zriedkavý (2 % zo všetkých invazívnych nádorov) zhubný nádor, typický veľkým množstvom prevažne mimobunkovo uloženého hlienu. Vyskytuje sa najmä u starších žien. Prognóza je opäť lepšia ako pri duktálnom karcinóme.

Tvorí cca 6 % všetkých invazívnych karcinómov prsníka. Zaujímavý je tým, že jeho konzistencia je mäkkšia v porovnaní s ostatnými typmi. Tvoria ho málo diferencované veľké bunky s malým množstvom strómy a väčším počtom [[lymfocyt]]ov. Neobsahuje [[žľaza|žľazové]] štruktúry. Napriek slabej diferenciácii a vysokej proliferačnej aktivite je prognóza lepšia ako pri duktálnom karcinóme.

Synonymum ''Pagetov karcinóm'' alebo ''Pagetova choroba bradavky''. Označuje sa tak osobitný metastatický prejav bradavky a dvorca z oblasti hlavných vývodov. Jedná sa vlastne o typ DCIS (tvorí asi 7 % tohoto typu karcinómu in situ). Má charakter pomaly sa zväčšujúcich, akoby [[ekzém]]ových zmien na bradavke a dvorci. Kožný povrch miestami zatvrdne a môže sa objaviť [[vred]]. Prognóza je rôzna, v závislosti od stupňa zhubnosti základného nádoru.

Zhubné nádory prsníka sa šíria z primárneho ložiska lymfatickými cestami do oblastných lymfatických uzlín v pazuche, do [[mediastínum|mediastína]] a na [[pohrudnica|pohrudnicu]]. Cestou krvných ciev najmä do kostí, [[pľúca|pľúc]], [[pečeň|pečene]] a [[mozog|mozgu]]. Metastázovanie vo forme jedinej metastázy je vzácne, vo veľkej väčšine prípadov ich je väčšie množstvo.

Zvláštnou, ale našťastie vzácnou formou metastáz, sú mnohopočetné kožné metastázy po chirurgickom zákroku. Ak splývajú a rastú v podkoží infiltratívne s obrazom [[zápal prsníka|zápalu prsníka]], tento obraz sa označuje termínom ''"cancer„cancer en cuirasse"cuirasse“''.

U každého pacienta s karcinómom prsníka sa stanovuje rozsah nádoru. To následne umožní určiť najvhodnejší spôsob liečby a prognózu. Rozoznávame ''klinický staging'', ktorý sa označuje písmenom »c«„c“, a ktorý je výsledkom dôkladného [[fyzikálne vyšetrenie|fyzikálneho vyšetrenia]] (najmä palpačného (hmatom)). Najspoľahlivejší je ''patologický staging'' (»p«„p“), ktorý zohľadňuje všetky získané klinické, operačné a [[patologická anatómia|histopatologické]] informácie.<ref name="TNM2002-Singletary">{{Citácia periodika |meno=S. Eva |priezvisko=Singletary |meno2=Craig |priezvisko2=Allred |meno3=Pandora |priezvisko3=Ashley |spoluautori=et al. |titul=Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer |periodikum=Journal of Clinical Oncology |rok=2002 |mesiac=September |ročník=20 |číslo=17 |strany=3628–3636 |pmid=12202663 |doi=10.1200/JCO.2002.02.026}}</ref>

''''';Lymfatické uzliny (LU):'''''

''''';Vzdialené metastázy:'''''

''''';Jednotlivé štádiá podľa TNM (podľa AJCC Cancer Staging Manual, 6. revízia, 2002):'''''

{{Hlavný článok: [[samovyšetrovanie|Samovyšetrovanie prsníka]]}}

U mladých žien je významnou skríningovou metódou. Jej samostatné použitie ako skríningovej modality u žien, ktoré sú vo veku preventívnej mamografie je nevhodné a nedostatočné. [[ultrasonografia|Sonografické vyšetrenie]] treba v tomto období (až na malé výnimky) považovať za doplnkové, určené k upresneniu prípadného nálezu pri preventívnej mamografii. Sonografia ako samostatné vyšetrenie má okrem mladých žien význam i počas [[tehotenstvo|tehotenstva]] a [[dojčenie|laktácie]] a v prípadoch tzv. ''denzného prsníka'' na mamografii -– hypertrofovaná [[mliečna žľaza]] totiž bráni dostatočnému prieniku [[röntgenové žiarenie|rtg žiarenia]], navyše v týchto prípadoch je výraznejším negatívom i ionizačná záťaž.

Je jedným z najrozšírenejších preventívnych zobrazovacích vyšetrení vôbec. Podrobnejšie informácie o preventívnej mamografii sú [[mamografia|v samostatnom článku]].

Tieto kritériá sa môžu v jednotlivých krajinách či genetických laboratóriách líšiť a a individuálne meniť, preto je vhodné v prípade záujmu priamo konzultovať príslušné laboratórium alebo ošetrujúceho lekára.

V súčasnosti naďalej diskutovaná forma prevencie u asymptomatických žien s vysokým genetickým rizikom vzniku rakoviny prsníka. Ukazuje sa, že zmysel má len u žien s BRCA pozitivitou, ktoré majú celoživotné riziko vzniku karcinómu prsníka 85 %.<ref name="JCO2002-Grann">{{Citácia periodika |meno=Victor R. |priezvisko=Grann |meno2=Judith S. |priezvisko2=Jacobson |meno3=Dustin |priezvisko3=Thomason |spoluautori=et al. |titul=Effect of prevention strategies on survival and quality-adjusted survival of women with BRCA1/2 mutations: an updated decision analysis |periodikum=Journal of Clinical Oncology |rok=2002 |mesiac=Máj |ročník=20 |číslo=10 |strany=2520–2529 |pmid=12011131 |doi=10.1200/JCO.2002.10.101}}</ref> K zákroku však dodnes nie je stanovená žiadna jednoznačná indikácia a zväčša (i vzhľadom k psychickým problémom) sa pristupuje k intenzívnemu sledovaniu už od 20- – 25. roku života (samovyšetrovanie, [[ultrasonografia|USG]], od 30. roku života [[mamografia]], v indikovaných prípadoch [[magnetická rezonancia|MR]]).

''Palpácia'' alebo ''vyšetrenie pohmatom'' je vo veľkej väčšine prvou metódou, ktorá vyvolá podozrenie na možný nádorový proces v prsníku. Veľká väčšina zhubných nádorov je na pohmat veľmi tuhá, hrboľatá, často fixovaná k okoliu. Nezriedka sa nahmatajú zväčšené lymfatické uzliny v pazuchách, často v podobe vzájomne zrastených, tuhých komplexov -– tzv. paketov.

Pri náleze hmatného uzla u u ženy pod 25 rokov bez [[anamnéza|anamnézy]] dedičného výskytu karcinómu prsníka sa takmer vždy jedná o nezhubný [[fibroadenóm]], preto sa pokračuje sonografiou a v prípade podozrivého nálezu sa pristupuje k biopsii alebo excízii. U starších žien je riziko prípadného karcinómu podstatne vyššie, preto sa indikuje mamografia a podľa nálezu následný ďalší postup -– biopsia, excízia.

<br />Ďalej slúži v prípade potreby na zavedenie značkovacieho, tzv. Frankeho vodiča do ložiska a označí tak chirurgovi miesto, kde sa nachádza. Používa sa to v prípadoch, kedy ložisko nie je hmatné a chirurg teda presne nevie určiť jeho polohu.

Mamografia je najpresnejšia zobrazovacia metóda v diagnostike karcinómu prsníka. Ďalšie rýchle diagnostické doriešenie vyžadujú najmä závery BI-RADS 4 a BI-RADS 5 z preventívnej mamografie. Podrobnejšie informácie sú [[mamografia|v samostatnom článku]].

Dobre diferencovateľné typy DCIS v 5-10 – 10% prípadov mikrokalcifikáty nevytvárajú a pri mamografii teda nie sú detekovateľné. Ak mikrokalcifikáty tvoria, tieto sú zväčša jemné, granulované, plošné. Zle diferencovateľné DCIS majú lineárne sa vetviace a hrubozrnné mikrokalcifikáty.

Používajú sa rôzne typy bioptických výkonov i rôzne ihly -– o najvhodnejšom spôsobe odberu vzorky rozhoduje špecialista -– [[gynekológia|gynekológ]], [[onkológia|onkológ]] alebo [[rádiológia|rádiológ]]. V diagnostike karcinómu prsníka sa využívajú nasledovné typy biopsií:

* ''biopsia tenkou ihlou''

* ''„core“ biopsia''

* ''bioptická excízia''

Čo sa týka osobitostí biopsie u karcinómu prsníka, negatívna biopsia hrubou ihlou z oblasti skupiny mikrokalcifikácií podozrivých z karcinómu in situ nemôže s dostatočnou istotou vylúčiť jeho existenciu -– približne v tretine prípadov je nález falošne negatívny. Zároveň nemôže z dokázaného karcinómu in situ vylúčiť prípadnú jeho invazívnu formu (z tejto časti nemusí byť vzorka odobratá -– asi štvrtina pôvodne in situ karcinómov sa nakoniec ukáže ako invazívna).

* ''Kostné metastázy'' -– kosti sú miestom až 50 % všetkých metastáz rakoviny prsníka. Sú väčšinou osteolytické -– deštruujú kosť, následkom čoho sú časté patologické zlomeniny -, najmä rebier a stavcov. Klinicky sa prejavujú najmä bolesťou. Diagnosticky sa využívajú najmä rtg snímky príslušných oblasti a [[gamagrafia]] skeletu.

* ''Pľúcne a pleurálne metastázy'' -– pľúcny parenchým je miestom približne 25 % metastáz. Sú veľmi dlho klinicky nemé. Pri prerastaní alebo šírení sa na pleuru (pohrudnicu) pravidelne vzniká [[výpotok]] -– fluidothorax. Postuhnutie pleury však môže byť často i samostatné, bez postihnutia pľúc ako takých. Klinickými príznakmi sú najmä sťažené a oslabené dýchanie, prípadne vykašliavanie menšieho množstva krvi. Diagnostikujú sa pri rtg snímke hrudníka a/alebo [[USG]] a [[CT]] vyšetrení hrudníka.

* ''Metastázy do mozgu'' -– klinicky sa prejavia príznakmi zo zvýšeného vnútrolebečného tlaku (bolesti hlavy, kŕče, neurologický deficit). V diagnostike zohrávajú hlavnú úlohu [[CT]] a [[MRI]].

* ''Metastázy do pečene'' -– podobne ak pri mozgu sú pomerne zriedkavé, prejavia sa až pri rozsiahlejšom postihnutí bolesťou pod pravým rebrovým oblúkom a neskôr príznakmi zlyhávania pečene. Diagnostikujú sa pomocou USG, CT a MR vyšetrenia pečene.

* ''Metastázy v hrudnej stene'' -– klinicky sa prejavia bolesťami a zmenami v oblasti prsníka alebo jazvy. Najprínosnejšie v diagnostike je USG, mamografia a biopsia.

<br />''K prsník zachovávajúcej operácii sú úplne nevhodné nasledovné stavy (tzv. absolútna kontraindikácia''):

''K prsník zachovávajúcej operácii sú väčšinou nevhodné nasledovné stavy (tzv. relatívna kontraindikácia)'':

U žien s potvrdenou ''dedičnou formou karcinómu prsníka'' je liečbou prvej voľby [[mastektómia]] s [[disekcia axily|axilárnou disekciou]]; prsník šetriace operácie sú nevhodné, pretože pretrváva vysoké riziko objavenia sa zhubného nádoru v jeho ponechanej časti. Rovnako [[mastektómia|subkutánna mastektómia]] je riziková, možno ju použiť len v prísne selektovaných prípadoch a patrí do rúk mimoriadne skúseného chirurga.

Pre ''duktálny karcinóm in situ (DCIS)'' je chirurgická liečba zásadná. Dnes sa skôr presadzujú segmentálne mastektómie, pred v minulosti preferovanými totálnymi mastektómiami, prinieslo to však so sebou vyšší výskyt lokálnych recidív. Preto sa výkon kombinuje s pooperačnou rádioterapiou. Rozhodnutie o type zákroku a o pooperačnej rádioterapii je individuálne a závisí najmä na type DCIS a charaktere resekčného okraja. Pri multicentrickom výskyte a veľkosti nad {{cm|4|m}} sa preferuje totálna mastektómia (vysoké riziko invazívnej zložky a recidívy, zlý kozmetický efekt segmentálnej mastektómie pri nutnosti odstrániť veľkú časť tkaniva žľazy). Disekcia axily nie je v prípade DCIS indikovaná, v individuálnych prípadoch sa možno poistiť biopsiou [[sentinelová uzlina|sentinelovej uzliny]].

Pre ''lobulárny karcinóm in situ (LCIS)'' z chirurgických techník do úvahy pripadá len obojstranná mastektómia; samotné vyrezanie ložiska nemá žiaden liečebný význam, väčšinou sa však pacientka len pozorne sleduje, prípadne sa sledovanie kombinuje s podávaním [[tamoxifen]]u, ktorý znižuje riziko vzniku invazivity približne o 50 %. Rozhodnutie o spôsobe liečby je prísne individuálne.

Po definitívnom stanovení diagnózy je prvým rozhodnutím potreba ''predoperačnej (tzv. neoadjuvantnej) chemoterapie''. Táto síce nezvyšuje priemernú dobu prežitia, ale umožňuje štatisticky vyšší počet prsník zachovávajúcich operácií. Určená je všeobecne pre primárne neoperovateľné (inoperabilné) karcinómy, no indikácie sa môžu centrum od centra líšiť. Väčšinou sa týka pacientiek od štádia IIIA a vyššieho.<ref name="Paklitaxel2005-Heys">{{Citácia periodika |meno=Steven D. |priezvisko=Heys |meno2=Tarun |priezvisko2=Sarkar |meno3=Andrew W. |priezvisko3=Hutcheon |titul=Primary docetaxel chemotherapy in patients with breast cancer: impact on response and survival |periodikum=Breast Cancer Research and Treatment |rok=2005 |mesiac=Marec |ročník=90 |číslo=2 |strany=169–185 |pmid=15803364 |doi=10.1007/s10549-004-1001-0}}</ref>

Cieľom ''pooperačnej (tzv. adjuvantnej) chemooterapie'' je znížiť riziko lokálnych recidív a vzniku vzdialených metastáz. Kritériá, ktoré rozhodujú, či pacientka takúto liečbu potrebuje, sú komplexné a osobitne sa posudzuje každý prípad z viacerých hľadísk. Indikovaná je napr. pri postihnutí lymfatických uzlín v pazuche.

<br />U pacientiek po mastektómii s vysokým rizikom recidívy sa adjuvantná rádioterapia úspešne kombinuje s chemoterapiou.

Najdôležitejším prognostickým faktorom je stav lymfatických uzlín v oblasti pazuchy, v posledných rokoch však už nemá takú „silu“ ako v minulosti. Ukazuje sa totiž, že rozhodujúcejšie pre prognózu pacientky sú vlastnosti samotného nádoru -– grading, hormonálne receptory, invazivita a podobne.

Recidíva (znovuobjavenie sa) nádorového ochorenia je vážnym stavom, ktorý znižuje šance na prežitie. Horšiu prognózu má recidíva v hrudnej stene po mastektómii, pretože je veľmi často spojená i s nálezom metastáz v [[pľúca|pľúcnom parenchýme]], lymfatických uzlinách [[mediastínum|mediastína]] a v [[kosť|kostiach]]. Udáva sa 5-ročné prežívanie v 50 %, 10-ročné v 25 % prípadov. Lepšie sú na tom ženy s lokálnou recidívou v prsníku, najmä vďaka výrazne nižšiemu percentu vzdialených metastáz. Dlhodobé prežitie sa pohybuje v priemere okolo 50 %.