Pľúcna embólia: Rozdiel medzi revíziami

Pridaných 5 792 bajtov ,  pred 3 rokmi
Upload nového textu. Obrázky neskôr
d (preklepy)
(Upload nového textu. Obrázky neskôr)
Značky: vizuálny editor odstránenie údržbovej šablóny
Pľúcna embólia (PE) je ochorenie, pri ktorom dochádza k uzatvoreniu [[Pľúcna tepna|pľúcnej tepny]] (pľúcnej artérie) alebo jej vetiev materiálom, priplaveným prúdom krvi. Embólia sa bez liečby často opakuje, preto sa používa aj označenie pľúcna embolizácia. Najčastejšou ide o uzáver krvnou zrazeninou (embolus), uvoľnenou z veľkých žíl dolných končatín pri [[Hlboká žilová trombóza|hlbokej žilovej trombóze]]. Žilová trombóza a pľúcna embólia sú súvisiace ochorenia, označované spoločným názvom tromboembolická choroba; tiež ich liečba býva totožná alebo úzko súvisiaca.
{{Bez zdroja}}
'''Pľúcna embólia''' je vniknutie embolu do pľúcnej tepny alebo jej vetiev, čo vedie k narušeniu krvného prúdu. Embolom je najčastejšie [[trombus]]. Následne môže dôjsť k [[Pľúcny infarkt|infarktu pľúc]].
 
== Epidemiológia ==
==Etiopatogenéza==
Pľúcna embolizácia je prevažne ochorenie starších, nepohyblivých pacientov, často upútaných na lôžko, ale vyskytuje sa aj u mladších ľudí, postihnutých vrodenou zvýšenou zrážanlivosťou krvi. Pitvou sa dokazuje asi u 12 - 15% hospitalizovaných pacientov, ale veľa embólii je úspešne liečených. PE menšieho rozsahu často unikne pozornosti. Presné percento výskytu sa dá len ťažko odhadovať. S rozvojom moderných diagnostických metód sa darí odhaľovať a liečiť viac prípadov, naopak, účinná prevencia hlbokej žilovej trombózy v posledných desaťročiach jej výskyt znižuje.
Asi 90% embolov sú [[trombus|tromby]], ktoré sa uvoľnili z hlbokých žíl končatín pri trombóze, panvových žíl po operácii, či pôrode, výnimočne z pravého srdca. Ohrozuje hlavne pri ležaní, znehybnení dolných končatín, srdcovom zlyhaní, zhustení krvi, či infúziách hypertonických roztokov, obmedzenom odtoku krvi z oblasti dolnej dutej žily, operácii v malej panve a pri podávaní antikoncepčných steroidov a i. Vzniká náhle pri zmene polohy alebo pri defekácii. Ak sú tromby malé dostanú sa až do malých vetiev pľúcnice na perifériu pľúc.
 
== Príčiny a závažnosť pľúcnej embólie ==
==Klinický obraz==
Ďaleko najčastejšou príčinou pľúcnej embólie je hlboká žilová [[trombóza]] veľkých žíl dolných končatín a veľkých panvových žíl. Riziko jej vzniku zvyšujú vrodené poruchy [[Zrážanlivosť krvi|zrážanlivosti krvi]], ďalej napr. dlhodobý pobyt na lôžku, vysoký vek a niektoré lieky -  rizikové faktory PE sú totožné s rizikovými faktormi hlbokej žilovej trombózy. Oveľa zriedkavejšie sú embólie tukové po zmliaždení tukového tkaniva, vzduchové embólie po nasatí vzduchu do veľkých žíl pri poranení alebo operácii, embólia plodovej vody pri komplikovanom pôrode alebo embolizácie iného materiálu, napríklad tkaniva nádoru alebo infekčného materiálu.
# '''masívna pľúcna embólia'''- do pľúcnice alebo do jej hlavných vetiev spôsobí zväčša okamžitú smrť. Ak sa tak nestane, vznikne šok alebo obraz akútneho pľúcneho srdca. Chorého sa zmocní strach zo smrti a úzkosť. Má zvieravú bolesť na hrudi z ischémie srdcového svalu, vyskytuje sa dýchavica, cyanóza, pacient je bledý, pokrytý studeným potom, klesá mu tlak krvi a má nitkovitý pulz, psychické poruchy alebo zmeny vedomia sú tiež prítomné.
# '''infarkt pľúc'''- objavuje sa dýchavica, bolesť ktorá má pleurálny charakter, kašeľ s prímesou krvi, srdcová akcia je zrýchlená, zvýšená teplota.
# '''pľúcna mikroembolizácia'''- drobné emboly sa dostanú do periférnych vetvičiek. Jedna mikroembolizácia sa neprejaví ale za sebou idúce áno. Hlavným príznakom je narastajúca dýchavica, prípadne bolesti na hrudníku pleurálneho charakteru.
# '''funkčné následky embolizácie''' v typických prípadoch sa zvyšuje tlak v pľúcnici, potom pred prekážkou v pravej srdcovej komore, v pravej predsieni a vo veľkých žilách pred pravým srdcom. Pr. srdce je zaťažené, znižuje sa jeho výkonnosť. Zmenšenie prietoku krvi zhoršuje návrat krvi z pľúc do ľavého srdca, znižuje sa aj jeho výkonnosť, klesá krvný tlak. U niektorých vzniká šok. Pacient môže mať stenokardie a na EKG sú zmeny ako pri IM. Preto je ťažké rozlíšiť embóliu od IM. Následkom je znížená saturácia krvi kyslíkom (hypoxémia).
 
Závažnosť PE závisí od rozsahu upchatého pľúcneho artériového riečišťa. Za väčším uzáverom môže dôjsť k ťažkej ischémii a až nekróze pľúcneho tkaniva - [[Pľúcny infarkt|pľúcnemu infarktu]].
==Liečba==
* Akútna masívna pľúcna embólia je následkom uzatvorenia viac, ako 50% riečišťa pľúcnych artérii. Je sprevádzaná poklesom [[Krvný tlak|krvného tlaku]] alebo vznikom cirkulačného šoku, niekedy je jediným príznakom náhle úmrtie.
Cieľom je zmenšiť veľkosť embolu a uvoľniť tak pľúcny krvný obeh, zabezpečiť zásobenie organizmu kyslíkom, zabrániť vzniku šoku alebo liečiť už vzniknutý šok a kardiotonickou liečbou podporovať srdcovú činnosť.
* Akútna submasívna pľúcna embólia je dôsledkom uzatvorenia menšej časti pulmonálneho arteriálneho riečišťa, ktorej dôsledkom je preťaženie pravej srdcovej komory následkom zvýšenia tlaku pred prekážkou prietoku krvi v pľúcnom obehu. Spôsobuje klinické príznaky, preťaženie pravej komory je rozpoznateľné echokardiograficky a bývajú pritomné aj zmeny na EKG.
* Malá pľúcna embólia nespôsobuje príznaky preťaženia pravej srdcovej komory a často prebehne bezpríznakovo. Bez liečby sa často aj niekoľkokrát opakuje (sukcesívna embolizácia), v dôsledku čoho nakoniec dochádza k významnej obturácii pľúcneho riečišťa a k chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzii, poškodzujúcej pravú srdcovú komoru aj pľúca. Tiež, malá pľúcna embólia môže predchádzať aj masívnej pľúcnej embólii.
 
== Príznaky a diagnostika ==
Zmenšenie veľkosti embolizovaného [[trombus|trombu]] možno dosiahnuť trombolýzou, najčastejšie sa používa streptokináza vo vnútrožilovej aplikácii. Možno ju podávať aj priamo do pľúcnice žilovým katétrom. Veľmi dôležitá je antikoagulačná liečba, lebo zabraňuje zväčšovaniu trombu a obmedzuje možnosť ďalších embolizácií. Najčastejšie sa používa heparín.
Typické príznaky pľúcnej embólie sú ťažkosti s dýchaním, cyanóza, kašeľ, niekedy aj s vykašliavaním krvi, bolesti na prsiach, tachykardia, zrýchlené dýchanie, prípadne pokles krvného tlaku až cirkulačný šok, v krajnom prípade náhle úmrtie. Pre diagnostiku je podstatné vyhodnotenie rizikových faktorov pre vznik [[Hlboká žilová trombóza|hlbokej žilovej trombózy]] a jej rozpoznanie. V prítomnosti hlbokej žilovej trombózy a uvedených príznakov je diagnóza pľúcnej embólie vysoko pravdepodobná aj bez výsledkov ďalších vyšetrení. Typické príznaky však často chýbajú, alebo sú viac alebo menej oprávnene pripísané iným ochoreniam pacienta, napríklad srdcovému zlyhávaniu, zápalu pľúc, chronickej obštrukčnej chorobe pľúc atď.
 
Za zlatý štandard v diagnostike PE  je považovaný jej dôkaz pomocou pľúcnej angiografie, teda na rentgenovom zobrazení pľúcneho arteriálneho riečišťa po priamom podaní rentgenkontrastnej látky. Toto vyšetrenie však nebýva vždy a okamžite k dispozícii. Rentgenová snímka pľúc vedie k diagnóze len zriedkavo. Zmeny na [[Elektrokardiografia|elektrokardiograme]], poukazujúce na preťaženie pravej srdcovej komory môžu byť (aj odôvodnene) považované za dôsledok iného ochorenia pľúc; významnejšie je, ak vznikli náhle, čo sa dá zistiť len porovnaním s nedávnym EKG pacienta. Podozrenie na pľúcnu embóliu zvyšuje pozitivita D-dimérov, poukazujúca na prítomnosť trombózy niekde v organizme. Veľmi dôležitý je prípadný nález hlbokej žilovej trombózy pri duplexnom ultrasonografickom vyšetrení žíl dolných končatín, ktoré je pomerne dostupné alebo nález pľúcnej hypertenzie, prípadne preťaženia pravej srdcovej komory pri [[Echokardiografia|echokardiografickom]] vyšetrení (ktoré však tiež môže byť príznakom iného, napríklad chronického pľúcneho ochorenia). Vysokú výpovednú hodnotu má pľúcna scintigrafia (ventilačno - perfúzny scan), ktorá však býva len zriedka okamžite k dispozícii. Najlepšie dostupná a dostatočne citlivá je CT pulmoangiografia - neinvazívne zobrazenie pľúcneho riečišťa [[Počítačová tomografia|počítačovou tomografiou]] po podaní kontrastnej látky do periférnej žily. Spoľahlivo odhalí väčšie embólie, ale zlyháva v diagnostike malých embolov na úrovni subsegmentálnych pľúcnych artérii (je možná napríklad zámena s drobnými vetvami bronchiálneho stromu, naplnenými hlienom).
 
Tradične vyšetrované parametre krvných plynov – parciálne tlaky a saturácie krvi kyslíkom a kysličníkom uhličitým majú malú diagnostickú hodnotu; podobne, ako zvýšenie hladiny troponínu v  krvi sú nešpecifické pre PE a skôr vypovedajú o závažnosti stavu pacienta pri stanovenej diagnóze pľúcnej embólie.
 
== Liečba a prevencia ==
Postup pri liečbe pľúcnej embólie sa riadi jej závažnosťou.
 
Masívna pľúcna embólia sa lieči trombolytickou liečbou. [[Trombolytiká]] sú lieky, ktoré rozpúšťajú čerstvú krvnú zrazeninu (napríklad altepláza, retepláza). Krajným riešením je embolektomia, teda odstránenie embolu katétrom, alebo, dnes už len zriedkavo, operačne. Súčasťou liečby masívnej pľúcnej embólie je podporná liečba, zameraná na stabilizáciu krvného obehu a dýchania.
 
Nemasívna pľúcna embólia sa lieči [[Antikoagulačná liečba|antikoagulačnou liečbou]], ktorá sa spravidla zahajuje nízkomolekulárnym heparínom (LMWH – low molecular weight heparin), napr. enoxaparinom, dalteparinom, nadroparinom. Táto liečba zabraňuje narastaniu trombov a opakovanej embolizácii, čím umožňuje postupnú lýzu embolu v pľúcnej tepne fibrinolytickým systémom organizmu. Nasledovne sa spravidla prechádza na preventívnu liečbu hlbokej žilovej trombózy  warfarinom alebo liekom zo skupiny nových perorálnych antikoagulancií (NOAC – new oral anticoagulants) - dabigatran, rivaroxaban, apixaban. Len v niektorých špecifických prípadoch sa ostáva na dlhodobej liečbe LMWH - napr. tehotenstvo, zhubný nádor. Táto liečba je totožná s liečbou hlbokej žilovej trombózy.
 
Prevencia pľúcnej embólie je totožná s prevenciou hlbokej žilovej trombózy a vykonáva sa u rizikových pacientov dočasným alebo dlhodobým podávaním LMWH, prípadne antikoagulačnou liečbou podľa rizikovosti pacientov a podrobných pravidiel pre jednotlivé diagnózy a typy operačných výkonov.
 
== Prognóza ==
Prognóza pacienta s pľúcnou embóliou závisí od jej závažnosti. U neliečenej embolizácie sa udáva na 25 -30%, ale liečba znižuje mortalitu až o 75%. Veľmi významná je prevencia hlbokej žilovej trombózy, ktorá podstatne znížila počet pľúcnych embólii.
 
== Zdroje ==
* Valocik, G.: ''Pľúcna embolizácia.'' Solen Bratislava, Via practica, 2012, 9(1), str. 10 -13. Dostupné online:  http://www.solen.sk/pdf/78ffaaeee4dfc554180858bc39016c9d.pdf
* Klener, Pavel et al.:  ''Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.''  Praha, Galén, 2006. str. 310 - 313.  
* Ouellette, D.R.: ''Pulmonary Embolism.'' Medscape, New York, dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/300901-overview Aktualizované 27.6.2017, citované 26.12.2017. (po anglicky)
[[Kategória:Medicína]]
[[Kategória:Choroby dýchacej sústavy]]
[[Kategória:Choroby obehovej sústavy]]
924

úprav