Chlopňová chyba: Rozdiel medzi revíziami

Smazaný obsah Přidaný obsah
Ciernik M (diskusia | príspevky)
prvotný upload rozsiahleho textu a základné typografické úpravy. Linky a obrázky budú nasledovať
 
Ciernik M (diskusia | príspevky)
linky
Riadok 20:
Medzi prvé prejavy ochorenia srdcových chlopní patrí únava a sťažené dýchanie. Časom sa pridajú príznaky srdcového zlyhávania, ktoré závisia od toho, ktorá chlopňa a ako je poškodená. Môžu sa vyskytnúť poruchy srdcového rytmu a synkopy (krátkodobé straty vedomia).
 
Základným nástrojom diagnostiky bývalo posluchové[[Auskultácia|auskultačné]] (auskultačnéposluchové) vyšetrenie. Pri ňom sa hodnotia [[srdcové ozvy]], teda zvuky, vznikajúce pri zatváraní chlopní a [[srdcové šelesty]], zvuky, vznikajúce pri prúdení krvi cez zúženú chlopňu alebo pri regurgitácii (spätnom toku krvi) cez insufficientnú (nedostatočne uzatvorenú) chlopňu. Intenzita šelestov pochopiteľne závisí od intenzity prietoku a tlakového gradientu (najintenzívnejšie šelesty sprevádzajú zúženie aortálnej chlopne a nedomykavosť aortálnej a mitrálnej chlopne), príslušnosť k určitej chlopni sa dá odvodiť jednak od miesta najväčšej intenzity šelestu, jednak od časovej súvislosti vzhľadom na  kontrakciu predsiení a komôr. V súčasnosti sa posluchové vyšetrenie posúva do pozície prvotného záchytu chlopňových a vôbec srdcových chýb, ktorých podrobná diagnostika vrátane druhu, lokalizácie a závažnosti sa robí [[Echokardiografia|echokardiografickým]] vyšetrením. Podľa echokardiografického nálezu sa stanovuje aj vhodný čas pre prípadnú operáciu chlopne. Špičková echokardiografia, vykonávaná na špecializovaných kardiologických a kardiochirurgických pracoviskách je dovedená do stupňa dokonalosti, kedy dokáže nahradiť aj predtým používané katetrizačné vyšetrenia, spočívajúce v meraní tlakov, prípadne okysličenia krvi v jednotlivých oddieloch srdca a v ich rentgenovom zobrazení po naplnení konrastnoukontrastnou látkou. Echokardiograficky sa diagnostikujú aj druhotné zmeny na srdci - rozšírenie oddielov srdca (dilatácia) následkom preťaženia zvýšeným objemom krvi alebo hypertrofia - zhrubnutie steny pri zvýšenom tlaku krvi. Tiež je takto možné kontrolovať výsledky operácii - funkčnosť chlopňovej protézy a zistiť prípadné komplikácie.
 
== Liečba ==
Ľahké chlopňové chyby, ktoré nespôsobujú závažné zmeny hemodynamiky (prúdenia krvi), nie je potrebné liečiť. V niektorých prípadoch je potrebné venovať pozornosť riziku infekcie (bakteriálnej endokarditídy) poškodených chlopní alebo pridruženým arytmiam.
 
Závažné chlopňové chyby je treba riešiť invazívnym výkonom. Niektoré operačné výkony sa dajú vykonať bez otvorenia hrudníka pomocou nástrojov, zavedených do srdca pod rentgenovou kontrolou katétrom cez veľké cievy, napríklad rozšírenie zúženej chlopne nafúknutím špeciálneho  balónika (balónková valvuloplastika), čo je však možné len v niektorých prípadoch, ak nie sú cípy chlopne príliš zväzivovatené alebo dokonca zvápenatené a u mladých ľudí. Inou takou možnosťou je katétrová implantácia špeciálnej protézy aortálnej chlopne. Väčšina operácii na chlopniach sa však musí vykonať [[Kardiochirurgia|kardiochirurgicky]] na zastavenom srdci za asistencie mimotelového obehu. Podľa druhu chlopne a jej poškodenia prichádza do úvahy plastika chlopne, teda chirurgická úprava vlastnej pacientovej chlopne, alebo jej náhrada chlopňovou protézou. Protézy sa delia na dve základné skupiny podľa použitého materiálu: Bioprotézy sú vyrobené najčastejšie z prasačej chlopne, hovädzieho perikardu, prípadne z tkaniva mŕtveho darcu. Ich výhodou je, že pacient nemusí doživotne užívať antikoagulačnú (protizrážanlivú) liečbu, nevýhodou kratšia trvanlivosť. Mechanické protézy sú trvanlivejšie, ale vzhľadom na tendenciu k tvorbe krvných zrazenín na povrchu syntetického materiálu musia pacienti doživotne užívať antikoagulačnú liečbu.
 
V prípade, že bol premeškaný vhodný termín na operáciu chlopne, kedy zmeny na srdci sú už takého rozsahu, že operačné riziko je príliš veľké a adaptácia srdca na náhle zmenené tlakové a prietokové pomery neistá, ostáva len možnosť liečby [[Srdcové zlyhanie|srdcového zlyhávaniazlyhania]] a prípadných porúch rytmu[[Arytmia|arytmii]].
 
== Vrodené chlopňové chyby ==
Riadok 43:
 
=== Aortálna stenóza (AS) ===
Zúženie [[Aortálna chlopňa|aortálnej chlopne]], ktorou je čerpaná krv vypudzovaná z ľavej komory do aorty, je jednou z najčastejších chlopňových chýb, hlavne vo vyššom veku. Príčinou je degeneratívno- kalcifikačný proces, ktorý postihuje cípy aortálnej chlopne a obmedzuje ich pohyblivosť. Kalcifikácia postupuje z bázy cípov smerom k ich voľným okrajom, niekedy je spojená so zrastaním komisúr. U mladších pacientov  je častejšou príčinou vrodená malformácia chlopne (často dvojcípa chlopňa - normálna je trojcípa) alebo pozápalové poškodenie.
 
Charakteristickým znakom AS je dlhé bezpríznakové obdobie.  Zlomovým momentom vo vývoji ochorenia je rozvoj symptómov - príznaky srdcového zlyhania, slabosť, angína pectoris, synkopy (náhle straty vedomia). Po objavení sa symptómov je priemerné prežívanie bez liečby menej, ako 2 - 3 roky. Diagnózu závažnej AS často možno stanoviť na základe výrazného systolického ejekčného šelestu s propagáciou do karotíd. [[Elektrokardiografia|Elektrokardiografickým]] vyšetrením sa zisťuje obraz hypertrofie a preťaženia ľavej komory v pokročilom štádiu. Definitívnu diagnózu a stanovenie závažnosti umožní echokardiografické vyšetrenie. Plocha ústia normálnej aortálnej chlopne je 3 - 4 cm2, pri ľahkej AS je plocha nad 1,5 cm2, stredne závažnej AS 1,0 - 1,5 cm2 a závažnej pod 1,0 cm2, čomu približne zodpovedá tlakový gradient väčší ako 50 mmHg.
 
Liečba je výhradne kardiochirurgická a pristupuje sa k nej na základe echokardiografického nálezu vtedy, keď sa prejavuje príznakmi alebo pacient podstupuje inú kardiochirurgickú operáciu. Pravidelne sa jedná o náhradu poškodenej chlopne protézou, len u detí a dospievajúcich sa zvažuje balóniková valvulotómia (rozšírenie chlopne nafúknutím špeciálneho balónika, zavedeného cievou). Do úvahy pripadá implantácia mechanickej protézy, ktorá má dlhú životnosť, ale vyžaduje doživotnú antikoagulačnú liečbu, alebo bioprotézy kratšou trvanlivosťou, ale bez nutnosti antikoagulačnej[[antikoagulačná liečbyliečba]], ktorá sa volí u pacientov nad 60 - 65 rokov. Najnovšou alternatívou je transkatétrová náhrada aortálnej chlopne (TAVR), určená pôvodne pre veľmi starých pacientov so závažným srdcovým zlyhaním, ktorí nie sú schopní podstúpiť kardiochirurgickú operáciu. Chlopňová protéza sa zavádza "poskladaná" pomocou hrubého katétra buď aortou, alebo cez hrot srdca a na mieste sa rozvinie a ukotví bez nutnosti operácie.
 
=== Aortálna regurgitácia (AR) ===
Nedomykavosť aortálnej chlopne s regurgitáciou (spätným tokom krvi cez uzatvorenú chlopňu) najčastejšie spôsobujú: dilatácia aortálneho prstenca, vrodené abnormality aortálnej chlopne, kalcifikačné degenerácie, poreumatické ochorenia, infekčná endokarditída, arteriálna hypertenzia, myxomatózna proliferácia aortálnych cípov, disekcia ascendentnej aorty a Marfanov syndróm. Zriedkavejšie je následkom poškodenia chlopne úrazom, sprevádza ankylozujúcu spondylitídu, reumatoidnú artritídu, defekt komorového septa a ďalších ochorení. Väčšinou ide o chronickú, postupne sa rozvíjajúcu AR s dlhým asymptomatickým obdobím, na rozdiel od infekčnej endokarditídy, aortálnej disekcie a traumy, ktoré väčšinou spôsobujú závažnú akútnu AR s mimoriadne dramatickým klinickým priebehom, pretože veľký, náhle vzniknutý regurgitačný objem krvi vedie k náhlemu nárastu koncovodiastolického tlaku v ĽKľavej komore a v ľavej predsieni a nasledovne vznikne pľúcny edém až kardiogénny šok.
 
Chronická AR sa môže dlho rozvíjať bezpríznakovo aj u niektorých pacientov, u ktorých dochádza k dilatácii (rozšíreniu) ľavej srdcovej komory a poruche jej funkcie. Pri auskultačnom vyšetrení počuť diastolický šelest, pri meraní krvného tlaku sa zisťuje veľký rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom a na EKG sa môžu objaviť známky hypertrofie alebo preťaženia ľavej komory. Kľúčovú úlohu v diagnostike zohráva echokardiografia, ktorá umožňuje diagnostikovať prítomnosť a závažnosť AR, určiť príčinu a posúdiť stupeň prípadnej pľúcnej hypertenzie.
Riadok 57:
 
=== Mitrálna stenóza (MS) ===
Zúženie [[Mitrálna chlopňa|mitrálnej chlopne]] (dvojcípej) chlopne) medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou znamená nedostatočné otvorenie listov chlopne počas plnenia ľavej komory krvou z ľavej predsiene. Redukcia plochy mitrálneho ústia (MVA) nad hodnotu 1,5 cm2 u pacienta v pokoji nevyvoláva príznaky, ale zvýšenie prietoku počas záťaže zvýši aj tlak v ľavej predsieni a príznaky sa objavia. Ale aj pacienti s ťažkou stenózou môžu mať veľa rokov minimálne príznaky; takíto majú aj dobré prežívanie. Zo symptomatických pacientov prežíva 10 rokov len asi 15% a ak sa u nich už rozvinula aj pľúcna hypertenzia, bez operácie sotva prežijú nasledujúce 3 roky. Najčastejšou príčinou MS je reumatická karditída, ktorá sa stáva na rozdiel od minulosti zriedkavým ochorením (a tým pádom aj MS). Dvakrát častejšie postihuje ženy.
 
Auskultačný nález slabého systolického šelestu môže uniknúť pozornosti, elektrokardiografický obraz P mitrale sa objavuje neskoro. Stanovenie závažnosti MS sa odvíja od symptomatológie a hlavne echokardiografickej diagnostiky, ktorá poskytuje údaje nevyhnutné na stanovenie závažnosti MS: morfológiu chlopne, plochu mitrálneho ústia (MVA), tlakový gradient, tlak v pľúcnom riečisku a zistí prípadnú mitrálnu regurgitáciu a postihnutie iných chlopní. Je rozhodujúca pri rozhodovaní o čase a spôsobe liečby, ktorou môže byť perkutánna transluminálna valvuloplastika (PTMV) pomocou Inoue balóna, ktorá je v súčasnosti akceptovanou alternatívou kardiochirurgickej liečby. Podmienkou je vhodnosť chlopňovej morfológie (stručne povedané, nezhrubnuté a pohyblivé okraje chlopní), klasifikovaná podľa Wilkinsonovho skóre. Operácia je vo všeobecnosti potrebná u pacientov s príznakmi srdcového zlyhávania, pri ploche ústia chlopne pod 1,5 cm2, so stúpajúcim stredným tlakovým gradientom a pľúcnej hypertenzii (nad 50 mmHg).
Riadok 73:
 
=== Trikuspidálna stenóza ===
Zúženie [[Trikuspidálna chlopňa|trikuspidálnej chlopne]] (trojcípej) chlopne) medzi pravou predsieňou a pravou komorou je zriedkavé. Býva väčšinou zrdužené s poškodením inej chlopne, ktorým sa riadi prípadná operácia.
 
=== Trikuspidálna regurgitácia ===
je pomerne častá chlopňová chyba. Môže vzniknúť pri reumatickej valvulitíde, infekčnej endokarditíde (pomerne často u narkomanov po nesterilnej vnútrožilovej aplikácii), ďalej pri karcinoide, reumatoidnej artritíde, prolapse trikuspidálnej chlopne (aj následkom úrazu), po užívaní anorektík atď. Často sprevádza zvýšenie tlaku v pľúcnych tepnách (pulmonálnu hypertenziu) pri pľúcnnych chorobách. Ľahká, bezpríznaková  trikuspidálna regurgitácia sa echokardiograficky zisťuje aj u zdravých ľudí s normálnou trojcípou chlopňou.
 
Príznaky väčšinou zodpovedajú vyvolávajúcemu ochoreniu, v pokročilom štádiu zlyhávaniu pravej srdcovej komory (napríklad preplnené povrchové žily na krku). Býva počuť systolický šelest, v pokročilom štádiu sa objaví aj elektrokardiografický nález preťaženia pravej komory. V diagnostike je kľúčové echokardiografické vyšetrenie, zvlášť Dopplerovská echokardiografia, ktorá okrem hodnotenia závažnosti regurgitácie umožňuje merať tlakový gradient medzi pravou komorou a predsieňou a pomerne presne vypočítať tlak v pľúcnej tepne, čo má význam pre diagnostiku mnohých ochorení (napríklad aj [[Pľúcna embólia|embolizácie do pľúcpľúcnice]]).
 
Závažná trikuspidálna regurgitácia sa lieči chirurgicky, plastikou alebo náhradou chlopne, prednostne bioprotézou.
 
=== Pulmonálna stenóza ===
Stenóza - zúženie [[Pulmonálna chlopňa|pulmonálnej chlopne]] medzi pravou komorou a pľúcnou tepnou je väčšinou vrodená. Väčšinou sa lieči balónkovou valvuloplastikou.
 
=== Pulmonálna regurgitácia ===
Riadok 92:
 
== Pacienti s chlopňovými protézami ==
Náhrada chlopní je spojená s rizikom degenerácie pri bioprotézach a dysfunkciidysfunkcie pri umelých náhradach, spôsobených [[Trombóza|trombózou]], panusom a endokarditídou, preto takíto pacienti musia byť opakovane kontrolovaní. Okrem klinického vyšetrenia, pri ktorom sa hľadajú prípadné nové šelesty na srdci, poruchy srdcového rytmu alebo príznaky srdcového zlyhávania, kontroluje sa účinnosť či nežiadúce účinky antikoagulačnej liečby, ak ju pacienti užívajú. Súčasťou kontroly je echokardiografické vyšetrenie, pri ktorom sa najmä hľadá prípadná porucha funkcie protézy, prienik krvi okolo protézy (leak) a príznaky endokarditídy.
 
== Chlopňové chyby počas tehotenstva ==
Riadok 98:
 
== Zdroje ==
* Kamenský, G. et al.: ''Odporúčania pre manažment chlopňových chýb.'' Slovenská kardiologická spoločnosť, Bratislava, Kardiológia/Cardiology 2004;13(5), str. 310–340. Dostupné onlive: http://www.cardiology.sk/casopis/504/pdf/06_guidelines.pdf
* Klener, Pavel et al.:  ''Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.''  Praha, Galén, 2006. str. 275 - 322.  
 
* Dominik, J.: ''Mechanické srdeční chlopně versus bioprotézy.'' Solen, Bratislava, Interní Medicína pro praxi, 2006; 12, str: 531 – 533. Dostupné online: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2006/12/04.pdf
Klener, Pavel et al.:  ''Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.''  Praha, Galén, 2006. str. 275 - 322.  
* Assadi, R.: ''Transcatheter Aortic Valve Replacement.'' Medscape, New York. Aktualizované 7.12.2015, citované 4.1.2018. Dostupné onlive: https://emedicine.medscape.com/article/2039348-overview#showall (po anglicky)
 
* Assadi, R.: ''Percutaneous Mitral Valve Repair Technique.'' Medscape, New York. Aktualizované 21.1.2015, citované 4.1.2018. Dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/1839696-technique#showall (po anglicky)
Dominik, J.: ''Mechanické srdeční chlopně versus bioprotézy.'' Solen, Bratislava, Interní Medicína pro praxi, 2006; 12, str: 531 – 533. Dostupné online: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2006/12/04.pdf
[[Kategória:Medicína]]
 
[[Kategória:Kardiológia]]
Assadi, R.: ''Transcatheter Aortic Valve Replacement.'' Medscape, New York. Aktualizované 7.12.2015, citované 4.1.2018. Dostupné onlive: https://emedicine.medscape.com/article/2039348-overview#showall (po anglicky)
 
Assadi, R.: ''Percutaneous Mitral Valve Repair Technique.'' Medscape, New York. Aktualizované 21.1.2015, citované 4.1.2018. Dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/1839696-technique#showall (po anglicky)