Sepsa: Rozdiel medzi revíziami

Pridaných 10 345 bajtov ,  pred 2 rokmi
upload kompletnej stránky
d ({{Projekt|wikt=sepsa}})
(upload kompletnej stránky)
{{Bez zdroja}}
 
'''Sepsa''', '''septický stav''' alebo '''septikémia''' (gr. ''sepsis'' zo slova ''sepo'' = hniť), ľudovo ''otrava krvi'', je ťažká [[infekcia]], ktorá je sprevádzaná systémovými prejavmi [[zápal]]u a prehnanou aktiváciou zápalových mechanizmov. Je spôsobená opakovaným alebo trvalým vyplavovaním patogénnych [[baktéria|mikroorganizmov]] z infekčného ložiska do celého organizmu. Organizmus nie je schopný [[infekcia|infekciu]] lokalizovať a koordinovane proti nej zapojiť [[imunitný systém]]. Sprevádza ju vysoká horúčka, schvátenosť a prejavy zlyhania postihnutých orgánov. Môže vyústiť do [[septický šok|septického šoku]].
 
Podľa definície z roku 2016 je sepsa život ohrozujúci stav s poruchou funkcie orgánov, zapríčinený neprimeranou odpoveďou organizmu na infekciu.  S prihliadnutím na staršie definície ju môžeme popísať ako neprimeranú odpoveď orgánových systémov v rámci celkovej zápalovej odpovede organizmu na infekciu, pri ktorej zlyhala imunitná reakcia na infekciu, ktorá sa rozšírila na celý organizmus, spravidla prenesením infikujúcich organizmov krvou (čo je obsiahnuté v staršom označení ako  "otrava krvi").
 
Novšie poznatky spájajú sepsu so [[Syndróm systémovej zápalovej odpovede|syndrómom systémovej zápalovej odpovede]] organizmu (SIRS - systemic inflamatory response syndrome), ktorý však nie je spojený výlučne s infekciou.
 
== Výskyt ==
Vo svete sa vyskytuje asi 30 000 000 pacientov s diagnózou sepsy ročne. Úmrtnosť na sepsu je 10-30% pacientov, v prípade septického šoku 50-60%, pri zlyhaní dvoch a viac orgánov nad 70%. Údaje sú približné, pretože stanovenie diagnózy sepsy nie je v každom prípade jednoznačné (pozri aj príznaky). Rizikové faktory pre vznik sepsy je nemocničná (nozokomiálna) infekcia, vek nad 65 rokov, porucha [[Imunita (biológia)|imunity]], [[Diabetes mellitus|cukrovka]], nádory a ďalšie.
 
== Patogenéza sepsy ==
Imunitný systém rozpoznáva charakteristické molekulárne štruktúry infekčných mikroorganizmov (PAMP - pathogen associated molecular patterns) - lipopolysacharidy, peptidoglykany atď. Po ich rozpoznaní sa spúšťa zápalová odpoveď, pričom sa tvorí množstvo signálnych látok (mediátorov), prozápalových (TNF, interleukíny, interferón gama) aj protizápalových (interleukíny, solubilné receptory...). Súčasne sa aktivujú hemostatické faktory (špecifické bielkoviny, regulujúce [[Zrážanie krvi|zrážanie krvi]]) a ďalšie mediátory. Pri sepse dochádza k poruche regulácie zápalového deja prostredníctvom signálnych látok, pričom je poškodzovaná stena ciev so stratou schopnosti regulovať napätie cievnej steny a tým [[Krvný tlak|krvný tlak]], neprimerane sa aktivuje proces zrážania krvi s tvorbou mikrotrombov, zápal ďalej poškodzuje [[Srdcová svalovina|srdcový sval]] a tým funkciu srdca (septická [[kardiomyopatia]]). Kritické býva poškodenie [[Pľúca|pľúc]], menovite alveolokapilárnej membrány - rozhrania, na ktorom dochádza k prechodu kyslíka zo vzduchu do krvi, čoho následkom je zlyhanie funkcie pľúc (ARDS - acute respiratory distress syndrome). Závažné je tiež poškodenie obličiek, pečene, mozgu (prejavujúce sa delíriom až bezvedomím).
 
== Závažnosť sepsy ==
Sepsa je spravidla spojená so systémovou zápalovou odpoveďou organizmu - SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome). Systémová zápalová reakcia sa v takomto prípade vymyká normálnej regulácii a je natoľko intenzívna, že vedie k poškodeniu orgánov. Systémová zápalová odpoveď sa neviaže výlučne na infekciu, ale môže byť následkom závažného úrazu, zhubného nádoru, vzniknúť po [[Kardiopulmonálna resuscitácia|resuscitácii]] pacienta alebo po  cirkulačnom šoku (kardiogénnom alebo hemoragickom).
 
Sepsa s rozvinutými závažnými obehovými, metabolickými a bunkovými abnormalitami, ktoré zvyšujú riziko úmrtia pacienta sa označuje ako [[Septický šok|septický šok]]. Spravidla je charakterizovaný poklesom krvného tlaku a vzostupom koncentrácie [[Laktát|laktátu]] v krvi.  Je najčastejšou príčinou [[Syndróm multiorgánovej dysfunkcie|syndrómu multiorgánovej dysfunkcie]] - MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome), čo je porucha funkcie viacerých orgánov takého stupňa, že bez liečebných zásahov organizmus nedokáže udržať [[Homeostáza|homeostázu]] (stálosť vnútorného prostredia - teplotu, chemické zloženie tekutín atď.)
 
== Príznaky sepsy ==
Sepsa nemá špecifické príznaky, jej diagnóza sa stanovuje na základe určitých všeobecných príznakov infekcie a poruchy funkcie orgánov a na základe výsledkov vyšetrenia krvi v laboratóriach. Pre diagnostiku, prípadne hodnotenie závažnosti sepsy sa používajú rôzne skórovacie systémy, napr. SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) alebo  zjednodušený qSOFA (quick SOFA), žiadny však nie je absolútne spoľahlivý.
 
==== Varovné príznaky, predchádzajúce sepse ====
 
* náhla [[horúčka]] a triaška
* náhla dýchavica
* náhla silná bolesť
* náhla zmena mentálneho stavu
* strata svalovej sily, malátnosť
* náhla nevoľnosť, zvracanie alebo hnačka
 
==== Klinické príznaky ====
 
* pokles krvného tlaku: systolický pod 90 torr, stredný pod 70 torr, alebo zníženie systolického tlaku o 40 torr
* telesná teplota nad  38,3 alebo pod 36 ° C (neschopnost organizmu reagovať zvýšením teploty je spojená so zvýšeným rizikom smrti)
* pulz nad 90 za minútu
* dychová frekvencia nad 20 za minútu
* príznaky nedostatočného prekrvenia orgánov
* náhle zníženie výdaja moča pod 0,5 ml za hodinu na 1 kg telesnej hmotnosti, trvajúce nad 2 hodiny
 
Príznaky bývajú výrazne modifikované súčasnými inými ochoreniami, liekmi a celkovým stavom pacienta, napr. u mladších pacientov dôjde k poklesu krvného tlaku neskôr a potom náhle, oslabení a starší pacienti nemusia mať výrazne zvýšenú telesnú teplotu atď.
 
==== Laboratórne príznaky ====
 
* počet [[Biela krvinka|bielych krviniek]] [WBC] nad 12 000/mm3, alebo pokles pod 4000/mm3), alebo výskyt viac, ako 10 % nezrelých elementov
* zvýšená hladina [[Glukóza|glukózy]] v krvi, ktorá nie je zapríčinená cukrovkou
* nedostatočné nasýtenie krvi kyslíkom
* vzostup koncentrácie [[Kreatinín|kreatinínu]] a [[Močovina|urey]] v krvi
* poruchy zrážanlivosti krvi (INR> 1,5 alebop aPTT > 60 sekúnd).
* pokles počtu [[Krvná doštička|trombocytov]] (krvných doštičiek) pod 100 000/ml
* zvýšená koncentrácia bilirubínu v krvi
* príznaky zlyhávania [[Nadoblička|nadobličiek]] (napr. pokles koncentrácie sodíka a vzostup koncentrácie draslíka v krvi)
* pokles hladiny hormónov [[Štítna žľaza|štítnej žľazy]] v krvi (tyroxínu, tyronínu)
* vzostup koncentrácie laktátu v krvi
* vzostup koncentrácie špecifických proteínov/mediátorov  v krvi, napr. C- reaktívny proteín, prokalcitonín, interleukín 6, presepsín  (tieto nie sú špecifické pre sepsu, ale pohotovo informujú o intenzite zápalovej reakcie)
 
Sú už známe desiatky laboratórnych parametrov, predovšetkým odzrkadľujúcich funkciu imunitného systému, zrážanlivosti krvi a zmien metabolizmu, ktoré špecialistom umožňujú vyhodnotiť fázu sepsy (včasná, intermediálna, neskorá), jej závažnosť a upresniť potrebnú liečbu.
 
== Liečba ==
Liečba sepsy musí byť zahájená bezodkladne. Spravidla sa vykonáva na primerane vybavenej jednotke intenzívnej starostlivosti, za trvalého monitorovania celkového stavu a fyziologických funkcii pacienta (krvný tlak, pulz, dýchanie, nasýtenie krvi kyslíkom, výdaj moča, laboratórne parametre a veľa ďalších).
 
Zahrňuje najmä:
 
* udržanie primeraného krvného tlaku vnútrožilovým podávaní primeraného množstva tekutín primeraného zloženia, prípadne podávaním vazoaktívnych látok (spravidla s vazokonstrikčným účinkom: noradrenalin, adrenalin atď.)
* okamžitá antibiotická liečba s použitím maximálnych bezpečných dávok [[Antibiotikum|antibiotík]], zvolená buď podľa známeho pôvodcu infekcie, alebo tak, aby bola účinná voči všetkým pôvodcom infekcie, ktorých možno u pacienta predpokladať
* [[Umelá pľúcna ventilácia|umelá pľúcna ventilácia]], ak nie je možné ináč udržať dostatočné nasýtenie krvi kyslíkom, prípadne v režime s pozitívnym tlakom na konci výdychu s cieľom predísť kolapsu pľúc
* náhrada funkcie [[Zlyhanie obličiek|zlyhávajúcich obličiek]] s udržaním normálneho vnútorného prostredia (kyslosti, koncentrácii minerálov, odstraňovanie metabolitov) a objemu telesnej tekutiny, spravidla [[Hemodialýza|hemodialýzou]] a/alebo hemofiltráciou
* hradenie energetických potrieb organizmu, prednostne podávaním špeciálnej výživy do čreva, s dôrazom na podávanie [[Bielkovina|bielkovín]], udržiavanie normálnej alebo takmer normálnej koncentrácie glukózy v krvi
* podávanie krvi a krvných derivátov, udržiavanie primeranej [[Hemokoagulácia|zrážanlivosti krvi]] s ohľadom na predchádzanie [[Trombóza|trombóze]]
* podpora, príp. substitúcia funkcie [[Imunitný systém|imunitného systému]] organizmu (napr. imunoglobulín)
* analgézia (tlmenie bolesti) a sedácia (tlmenie až uspatie pacienta) v nevyhnutnej miere
* predchádzanie vzniku stresových [[Peptický vred|peptických vredov]]
 
Aplikácia [[Glukokortikoidy|glukokortikoidov]], spôsob náhrady tekutín a mnohé ďalšie liečebné postupy sú stále predmetom diskusie.
 
== Prognóza ==
Sepsa je závažné, potenciálne smrteľné ochorenie. Úmrtnosť závisí od jej príčiny, veku a celkového zdravu pacienta, včasného stanovenia diagnózy, včas  začatej a správnej liečby a tiež od prípadného zlyhania orgánov a vzniku komplikácii. Udáva sa v desiatkach percent, pričom u zvlášť rizikových skupín pacientov dosahuje takmer 100%, a to napriek využitiu všetkých diagnostických a liečebných možností.
 
== Zdroje ==
 
* Beroušek, Jan: ''Sepse''. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha, materiál pre Specializační kurz – Přehled anesteziologie a intenzivní medicíny na konci základního kmene, 2018. Dostupné online: https://www.ipvz.cz/vzdelavaci-akce/dokumenty/11705-mudr-berousek-sepse-2018sepse-3-top-pp.pdf
* Firment, Jozef et al.:''Pohľad na nové odporúčania na diagnostiku a liečbu sepsy – od definície cez identifikáciu k antimikrobiálnej liečbe''. Solen, Anesteziológia a intenzivna medicína, 2017; 6(1), str. 19–23. Dostupné online: http://www.aimcasopis.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=8629&magazine_id=18
* Záhorec, Roman: ''Čo ma naučila sepsa.'' Prednáška, 21. Colours of Sepsis, Ostrava 2019. Dostupné online: http://www.akutne.cz/res/publikace/1-o-ma-nau-ila-sepse-z-horec.pdf
 
== Iné projekty ==
{{Projekt|wikt=sepsa}}
 
{{medicínsky výhonok}}
 
[[Kategória:Infekčné choroby]]
[[Kategória:Intenzívna medicína]]
931

úprav