Srdcové zlyhanie: Rozdiel medzi revíziami

<small>'''''Poznámka k patofyziológii krvného obehu:'''''</small> <small>''Rozdelenie krvného obehu na telový a pľúcny je riešením problému, ako dosiahnuť dostatočne vysoký krvný tlak na zabezpečenie prietoku krvi celým telom a súčasne primerane nízky na to, aby tekutina krvi neunikala z jemných pľúcnych kapilár do pľúcnych alveolov -  – to sa práve deje, ak zlyhávajúca ľavá komora nedostatočne odčerpáva krv z pľúcneho obehu. Tlak v pľúcnych kapilárach potom stúpa a tekutina z krvi uniká do pľúcnych alveolov, čím obmedzuje dýchanie. Zlyhávanie pravej komory vedie k ukladaniu tekutiny v tkanivách -  – opuchu, ale bezprostredne neohrozuje život pacienta.''</small>

Srdcové zlyhanie je chorobou starších pacientov. Výskyt u žien a mužov sa výrazne nelíši. Jeho výskyt vo veku 70- – 80 rokov sa odhaduje na 20- – 30 %. Je častou príčinou hospitalizácie a častou bezprostrednou príčinou smrti. Polovica pacientov so srdcovým zlyhaním umiera do 4 rokov. Výskyt srdcového zlyhania rastie v náväznosti na zvyšovanie priemerného veku populácie a postupné znižovane počtu úmrtí na iné choroby.

== Rozdelenie a klasifikácia<ref name=":1">{{Citácia knihy|priezvisko=Klener, Pavel et al.|meno=|titul=Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.|vydanie=|vydavateľ=Galén|miesto=Praha|rok=2006|isbn=|strany=185 -  – 274.}}</ref> ==

Pri zlyhaní '''pravej srdcovej komory''' (pravostranné srdcové zlyhanie) sa krv hromadí (stagnuje) pred pravou polovicou srdca, ktorá krv, privádzanú [[Žila|žilamižila]]mi z tela čerpá do pľúcneho krvného obehu. Žilový systém je potom preplnený, čo sa najskôr prejavuje miernym nárastom telesnej hmotnosti. Zvýšené prekrvenie [[Pečeň|pečene]] spôsobí jej zväčšenie a bolestivosť, prekrvenie zažívacieho traktu sa môže prejaviť nechutenstvom. Tekutina z krvi presakuje do [[Tkanivo|tkanív]]  a vznikajú opuchy najskôr len dolných končatín (kde je najvyšší [[hydrostatický tlak]] tlak v krvných kapilárach), neskôr celého tela (anasarka). Tekutina sa nakoniec môže hromadiť aj v brušnej dutine (ascites) a pohrudničnej dutine medzi hrudnou stenou a pľúcami (fluidothorax).  Pri akútnom pravostrannom srdcovom zlyhaní sa všetky tieto zmeny nestihnú rozvinúť a prejavuje sa len viditeľným preplnením povrchových žíl a dýchavicou.

Pri zlyhávaní '''ľavej srdcovej komory''' (ľavostranné srdcové zlyhanie) viazne prečerpávanie krvi z [[Pľúcny obeh|pľúcneho obehu]] do telového [[Telový obeh|telového obehu]] (zásobujúceho orgány okysličenou krvou). Z krvi, hromadiacej sa v pľúcach (stáza), môže tekutina po prekonaní kritickej hodnoty [[Kapilára|kapilárneho]] tlaku presakovať cez jemnú alveolokapilárnu [[Membrána|membránu]] do [[Pľúcny mechúrik|pľúcnych mechúrikov]] (alveolov). Tento stav, [[pľúcny opuch]] (edém pľúc) je život ohrozujúci, pretože obmedzuje okysličovanie krvi, sťažuje [[dýchanie]] a dráždi pacienta na [[kašeľ]] ([[srdcová astma]] -  – asthma cardiale). Pacient sa v dôsledku zlyhávania ľavej komory zadýchava najskôr len pri námahe, s postupom ochorenia aj pri minimálne, nakoniec trpí pocitom nedostatku vzduchu a dráždivým kašľom aj v pokoji. Časom sa naučí, že v polohe posediačky (ortopnoickej) sa obmedzí prítok krvi z dolnej polovice tela cez pravé srdce do pľúc a príznaky sa zmiernia. Naopak, poležiačky v noci sa prítok krvi do pľúc zvýši a pacient sa budí na pocit nedostatku vzduchu.

Chronické pravostranné srdcové zlyhanie je časté u pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniam (napr. [[chronická obštrukčná choroba pľúc]] -  – CHOCHP, choroby pľúcneho tkaniva vrodené alebo získané -  – pľúcna fibróza, systémové choroby spojiva), pri neliečených chlopňových chybách a chorobách pľúcneho obehu. Akútne zlyhanie pravej srdcovej komory najčastejšie zapríčiňuje [[pľúcna embólia]], zriedkavejšie príčiny sú tamponáda pri nahromadení tekutiny v osrdcovníku alebo poškodenie chlopne. Rozpoznanie zriedkavého izolovaného zlyhania pravej srdcovej komory pri infarkte myokardu pravej komory môže zásadne ovplyvniť liečebný postup.

== Diagnostika<ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citácia elektronického dokumentu|priezvisko=Sovari AA|meno=|titul=Cardiogenic Pulmonary Edema|url=https://emedicine.medscape.com/article/157452-overview|dátum vydania=2016-12-22|dátum prístupu=2017-11-23|vydavateľ=Medscape, New York}}</ref><ref name=":3">{{Citácia periodika|priezvisko=The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)|meno=|titul=2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure|periodikum=European Heart Journal|odkaz na periodikum=|vydavateľ=|miesto=|dátum=|ročník=2016 (37)|číslo=|strany=2129–22002129 – 2200|issn=|url=|dátum prístupu=}}</ref> ==

[[Súbor:Cyanoza .jpg|alt=Cyanóza|náhľad|Cyanóza -  – modrofialová farba slizníc (pery) aj kože]]

[[Súbor:Radiology 1300577 Nevit.jpg|alt=Stáza na pľúcach -rtg|náhľad|Obraz zlyhania ľavej srdcovej komory na rentgenovej snímke pľúc. Tmavá horná polovica pľúc je vzdušná, spodná polovica je zatienená prebytkom tekutiny (ktorá sa tu viac hromadí pod vplyvom gravitácie -  – stáza).]]

[[Echokardiografia|Echokardiografickým]] vyšetrením je možné stanoviť druh a mieru poruchy funkcie srdcových komôr. Dá sa posúdiť miera poruchy systolickej a diastolickej funkcie, detekovaťdetegovať morfologické zmeny, ako je rozšírenie oddielov srdca a zhrubnutie sien komôr, zistiť prítomnosť tekutiny v osrdcovníku aj pohrudničnej dutine. Je dôležité pri hľadaní príčiny zlyhania srdca -  – dokáže odhaliť infarkt myokardu, vrodené aj získané chlopňové chyby a aj mnohé vzácne a ináč nezistiteľné ochorenia -  – nádory srdca, tamponádu atď.

Pri srdcovom zlyhaní sú typicky zvýšené hladiny [[natriuretického peptidu]] (BNP -  – Brain-type Natriuretic Peptide), nanešťastie, vyšetrenie je málo špecifické a pozitívne aj pri dýchavici pri pľúcnych ochoreniach. Význam má vyšetrenie hladiny [[Troponín|troponínutroponín]]u, čo je indikátor rozpadu [[Kardiomyocyt|kardiomyocytovkardiomyocyt]]ov (buniek srdcového svalu). Jeho hladina môže byť pri chronickom srdcovom zlyhaní trvalo nepatrne zvýšená, pri akútnom infarkte myokardu prudko stúpa a môže tak objasniť príčinu akútneho srdcového zlyhania.

Najúčinnejšia liečba je [[kauzálna terapia]], t. j. liečba príčiny srdcového zlyhania. Výrazne prínosná býva liečba chlopňovej chyby, artériovej hypertenzie, porúch funkcie štítnej žľazy, niekedy aj závažnej arytmie. Liečba ischemickej choroby srdca býva problematickejšia, podobne sú ťažko liečbou ovplyvniteľné ochorenia pľúc, ktoré zlyhávanie srdca spôsobili alebo komplikujú. Jednoduchšia a preukázateľne prínosná je liečba [[Málokrvnosť|málokrvnosti]], pokiaľ je u pacienta zistená.

Prežívanie pacientov so srdcovým zlyhávaním zlepšuje úprava životosprávy -  – zanechanie fajčenia a taká fyzická záťaž, ktorú pacient ešte znesie (úplné vylúčenie telesnej záťaže nie je vhodné). Tradičným režimovým opatrením je obmedzenie solenia a obmedzenie príjmu tekutín, ktoré sa dá jednoducho kontrolovať podľa telesnej hmotnosti (jej zmeny podľa množstva tekutiny v tele sú oveľa rýchlejšie, ako z iných príčin). Prospešnosť redukcie telesnej hmotnosti obéznych pacientov sa predpokladá, ale nebola exaktne preukázaná. Konzumácia primeraného množstva alkoholu (uvádzané množstvo je 7 drinkov týždenne, čo je približne 130 gramov čistého alkoholu) je prospešná, vyššie množstvá skôr škodia (priame odporúčanie je kontroverzné, pretože aj malé množstvo alkoholu poškodzuje pečeň).

Lieky zo skupiny ACE-I (inhibítorov angiotenzínkonvertujúceho enzýmu), používané pôvodne v liečbe artériovej hypertenzie, patria do prvej línie liečby pacientov so srdcovým zlyhaním (napr. lisinopril, trandolapril, ramipril...). Pri ich neznášanlivosti je rovnocennou náhradou skupina ARB (blokátory angiotenzínového receptora -  – napr. losartan, valsartan, candesartan). Sú prospešné aj v liečbe akútneho srdcového zlyhania, ich dávka je limitovaná poklesom krvného tlaku pod prijateľnú úroveň.

Pacientov s prejavmi kongescie zbavuje prebytočnej tekutiny liečba diuretikom (t. j. liek na zvýšenie tvorby moča) furosemid. Účinkuje pomerne rýchlo a intenzívne, takže môže spôsobiť aj nadmerné odvodnenie pacienta. Bežne znižuje hladinu draslíka v krvi, čo zvyšuje nebezpečenstvo arytmii, preto treba tento parameter kontrolovať. Pokiaľ sa nekombinuje s liekmi, ktoré draslík v tele zadržujú (napr. ACE-I), treba ho v tele dopĺňať liekmi. Furosemid patrí k základným liekom akútneho srdcového zlyhania.

Ak sa na srdcovom zlyhaní podieľa bradykardia (pomalá činnosť srdca), zvažuje sa implantácia [[Kardiostimulátor|kardiostimulátorakardiostimulátor]]a. V prípade poruchy prevodu vzruchov komorami, kedy sa srdcové komory nekontrahujú súčasne a dochádza k neefektívnemu vydúvaniu medzikomorovej prepážky, môže byť prospešný osobitný druh [[Kardiostimulácia|kardiostimulácie]] -  resynchronizačná liečba (CRT -  – Cardiac Resynchronization Therapy), ktorou sa zaistí súčasná kontrakcia oboch komôr a tým mechanicky zefektívni ich činnosť.

Podstatnou súčasťou liečby srdcového zlyhávania je liečba [[Arytmia|arytmii]] (porúch srdcového rytmu), ak sú hemodynamicky závažné, t. j. ovplyvňujú výkon srdca -  – [[Fibrilácia predsiení|fibrilácie predsiení]], rôznych typov [[Tachykardia|tachykardii]], t. j. zrýchlenej činnosti srdca). Pri takýchto poruchách rytmu sa stráca funkcia srdcových predsiení alebo je nedostatočný čas na naplnenie komôr medzi jednotlivými sťahmi. Keďže však arytmie bývajú dôsledkom základného ochorenia srdca, často býva ich liečba neúspešná alebo len čiastočne úspešná.

U pacientov s konečným zlyhaním srdca, kde nie je nádej na obnovu jeho funkcie, je možné použiť podporné zariadenia (MCS -  – Mechanical Circulatory Support), ktoré preberajú časť funkcie srdcovej komory, väčšinou ľavej (LVAD -  – Left Ventricle Assist Devices, napríklad HeartMate III alebo Impella), čo sú nepulzačné čerpadlá, ktoré sa operačne pripájajú medzi hrot ľavej komory a aortu. Ide najmä u pacientov do 60 rokov bez závažnej poruchy funkcie iných orgánov, u ktorých sa neočakáva skoré úmrtie z inej príčiny. Pôvodne boli tieto zariadenia určené pre čakateľov na transplantáciu srdca alebo pacientov na preklenutie kritického obdobia akútnych ochorení srdca. Ukázalo sa však, že dokážu fungovať aj celé roky a stávajú sa aj trvalým riešením. Ich dlhodobá prevádzka však často býva sprevádzaná komplikáciami.

Je to posledné riešenie, tiež určené len pre časť pacientov (viďpozri vyššie). Nakoľko je obrovský nepomer medzi počtom darcovských srdcí a počtom čakateľov na transplantáciu, implantujú sa aj mechanické náhrady -  – [[Umelé srdce|umelé srdcia]], napr. AbioCor, SynCardia TAH-t), život takýchto pacientov je však zatiaľ menej komfortný, ako s transplantátmi.

Nedostatočná účinnosť liekov a obmedzená dostupnosť liečby mechanickými podpornými zariadeniami či transplantáciou vedie  k skúšaniu ďalších dostupnejších postupov. CCM (Cardiac Contractility Modulation) <ref>{{Citácia periodika|priezvisko=Abi-Samra F, Gutterman, D|meno=|titul=Cardiac contractility modulation: a novel approach for the treatment of heart failure.|periodikum=Heart Fail Rev|odkaz na periodikum=|vydavateľ=Springer|miesto=|dátum=|ročník=2016|číslo=21|strany=654- – 660|issn=|url=|dátum prístupu=}}</ref> je liečba, zameraná na zvýšenie kontraktility myokardu pomocou neexcitačných elektrických impulzov, produkovaných zariadením, podobným kardiostimulátoru. Iné postupy sa zameriavajú na neuromoduláciu srdcového parasympatického nervového systému<ref>{{Citácia elektronického dokumentu|priezvisko=Kuck K-H|meno=|titul=New devices in heart failure: a European Heart Rhythm Association report.|url=https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EHRA/Documents/EHRA-New%20devicesHF_small.pdf|dátum vydania=19.7.2017|dátum prístupu=25.11.2017|vydavateľ=European society of Cardiology}}</ref>. Úspešne sa testuje vytvorenie malého skratu z ľavej do pravej srdcovej predsiene, čím sa zníži tlak v pľúcnom obehu bez ohrozenia cirkulácie v telovom obehu; táto metóda je však účinná len u špecifickej skupiny pacientov<ref>{{Citácia elektronického dokumentu|priezvisko=Stiles S|meno=|titul=Device Therapy for Preserved-EF Heart Failure? Shunt Eases Left-Atrial Pressures in REDUCE LAP-HF I November 24, 2017|url=https://www.medscape.com/viewarticle/889146|dátum vydania=24.11.2017|dátum prístupu=26.11.2017|vydavateľ=Medscape, New York}}</ref>.

Účinný liek je tiež enalapril, liek zo skupiny ACE-I, avšakale na Slovensku nie je bežne dostupný v injekčnej forme.(Menej pohotový účinok má captopril, podaný pod jazyk; tento je oficiálne schválený pre liečbu vysokého krvného tlaku)<ref name=":2" />.

Ak uvedené postupy nie sú účinné, alebo pacient má príliš nízky tlak, používajú sa lieky zo skupiny [[Katecholamín|katecholamínovkatecholamín]]ov, ktoré zvyšujú silu kontrakcie srdca a spôsobujú vazokonstrikciu (zužujú cievy). Súčasne zvyšujú nároky myokardu na kyslík, takže ich konečný účinok je v podmienkach ischémie neistý: dobutamin (stimulátor  β-receptorov sympatika), noradrenalín (stimulátor α-receptorov sympatika) a dopamín (s kombinovaným účinkom).

Pre liečbu akútneho srdcového zlyhania sú schválené aj ďalšie lieky -  – kalciový senzitizér s vazodilatačným účinkom levosimendan, inhibítor fosfodieasterázy milrinon; zvyknú sa používať ako lieky ďalšej voľby.

V prípade, že uvedené prostriedky nie sú dostačujúce a stav pacienta sa zhoršuje, prípadne prechádza do kardiogénneho šoku (charakterizovaného poklesom saturácie krvi kyslíkom a poklesom krvného tlaku), je potrebné vykonať [[Tracheálna intubácia|endotracheálnu intubáciu]] a pacienta napojiť na [[Umelá pľúcna ventilácia|umelú pľúcnu ventiláciu]], spravidla v režime s pozitívnym tlakom na konci výdychu (PEEP -  – Positive End-expiratory Pressure), ktorá tiež priaznivo ovplyvňuje pľúcnu kongesciu. Takíto pacienti musia byť liečení na jednotkách intenzívnej starostlivosti, kde sú možnosti nepretržitého monitorovania vitálnych funkcii, EKG, krvného tlaku, saturácie krvi kyslíkom, prípadne merania tlaku v zaklinení pulmonálnej artérie, ktorý odzrkadľuje aktuálne tlakové pomery v pľúcnych kapilárach (PCWP -  – Pulmonary Capillary Wedge Pressure).

Poslednou možnosťou, ktorá je k dispozícii len na špecializovaných pracoviskách, sú zariadenia na mechanickú podporu krvného obehu. Je to napríklad liečba balónkovou kontrapulzáciou (IABP -  – Intra-Aortic Balloon Pump) alebo LVAD. Najvyšší stupeň podpory vitálnych funkcii pacienta sa dosahuje liečbou [[Mimotelová membránová oxygenácia|mimotelovou membránovou oxygenáciou]] krvi (ECMO -  – Extracorporeal Membrane Oxygenation), pomocou prístroja, ktorý nahradzuje funkciu srdca aj pľúc pacienta<ref name=":4" />. Použitie tohto zariadenia je obmedzené na pacientov bez iného ochorenia, významne skracujúceho perspektívu prežívania, bez poruchy funkcie dôležitých orgánov a spravidla aj s určitým vekovým limitom.