Ischemická choroba srdca: Rozdiel medzi revíziami

typografia
(ďalší obrázok)
(typografia)
'''Ischemická choroba srdca''' srdca (skr. ICHS) je súhrnné označenie chorôb [[Srdce (orgán)|srdca]], ktoré vznikajú na podklade nedokrvenia (ischémie) a tým zníženia až zastavenia dodávky kyslíka do srdcového svalu ([[Myokard|myokardu]]). Zapríčinené bývajú chorobnými zmenami na [[koronárnych tepnách]] (artériách), ktoré zásobujú srdce krvou (v angličtine sa používa označenie "coronary artery disease" - CAD, teda choroba koronárnej tepny). U väčšiny chorých sa jedná o [[Ateroskleróza|aterosklerózu]], ochorenie tepien, pri ktorom sa do poškodenej cievnej steny ukladajú tukové látky, najmä [[cholesterol]] a tým tepnu  zužujú. Na poškodenej cievnej stene môže vzniknúť koronárna [[trombóza]] (krvná zrazenina) alebo môže dôjsť k spasmu (kŕčovitému stiahnutiu) koronárnej tepny. Zriedkavejšou prekážkou prietoku krvi sú napr. vrodené anomálie alebo zápalové choroby. V dôsledku nedokrvenia dochádza najskôr k funkčnej poruche, nakoniec až k nekróze (odumretiu) buniek srdcového svalu ([[Kardiomyocyt|kardiomyocytov]]). Srdce takto stráca funkčnú svalovinu a znižuje sa jeho schopnosť prečerpávať krv.
 
Podľa priebehu sa rozoznávajú dve formy ischemickej choroby srdca. Toto delenie má aj praktický význam, pretože liečebný postup je pri nich rôzny.
# Chronické formy: [[angina pectoris]], nemá ischémia myokardu, ICHS prejavujúca sa srdcovým zlyhávaním, ICHS, prejavujúca sa arytmiami (poruchami srdcového rytmu) a ďalšie zriedkavejšie formy (syndróm X, variantná angina pectoris)
# Akútne formy: nestabilná angina pectoris, srdcový infarkt ([[infarkt myokardu]]), náhla srdcová smrť
 
    Typické príznaky sú bolesti na hrudníku, vyvolané námahou alebo stresom, dýchavičnosť, spočiatku len pri námahe, celková slabosť. Choroba môže prebiehať aj bezpríznakovo a prejaviť sa až náhlym úmrtím v dôsledku fatálnej arytmie pri srdcovom infarkte. Liečba spočíva v úprave životosprávy a diety, liečbe príčiny (aterosklerózy), prejavov ochorenia (srdcového zlyhania, arytmii atď.) a neinvazívnej alebo chirurgickej liečbe zúžení postihnutej koronárnej tepny.
 
== Epidemiológia ==
 
== Príznaky, diagnostika ==
[[Súbor:Angina pectoris.png|alt=Lokalizácia bolestí pri angine pectoris|náhľad|Lokalizácia bolestí pri angine pectoris]]
Typické prvé príznaky sú zvieravé bolesti na hrudníku (angina pectoris), vyvolané námahou alebo stresom. Tieto bývajú lokalizované v strede hrudníka a môžu sa šíriť do krku, ľavej hornej končatiny, chrbta alebo nadbrušku. Môžu napodobovať pálenie žáhy. Trvajú väčšinou niekoľko minút a ustupujú po prerušení telesnej námahy alebo rozrušenia. Pokiaľ trvajú dlhšie, prípadne sú spojené s dýchavicou, potením, závratom či nasledované poruchou vedomia, pravdepodobne sa jedná o srdcový infarkt, vyžadujúci neodkladnú liečbu. Pichavé bolesti, v trvaní niekoľkých sekúnd alebo lokalizované v oblasti srdca pravdepodobne nie sú príznakmi ischemickej choroby srdca. Ďalšími príznakmi, ktoré už zodpovedajú zlyhávaniu srdca, sú dýchavičnosť, prejavujúca sa spočiatku len pri námahe, ďalej pocit slabosti a nevýkonnosti, prípadne pocit búšenia alebo naopak vynechávania srdca, čo zodpovedá pridruženým chorobám srdcového rytmu. Príznakmi pokročilého zlyhávania srdca sú napríklad modravá farba pokožky a slizníc (cyanóza), suchý kašeľ a opuchy lýtok. Jediným príznakom ischemickej choroby srdca sa však môže byť náhle úmrtie v dôsledku srdcového infarktu.
 
Včasná diagnostika ischemickej choroby je založená na anamnéze (príznakoch, ktoré popisuje pacient) a ďalších vyšetreniach. Samotné fyzikálne vyšetrenie pacienta (bez použitia prístrojov) spravidla odhalí až pokročilú ischemickú chorobu, komplikovanú zlyhávaním srdca a poruchami srdcového rytmu. Včasnejšími príznakmi bývajú zmeny na [[Elektrokardiografia|elektrokardiograme]] (EKG), niekedy sa však neobjavia na štandardnom zázname, zhotovenom v pokoji a je potrebné vyšetrenie EKG pri fyzickej záťaži (ergometria) alebo 24 - hodinový záznam EKG (Holterovo monitorovanie). Môžu, ale nemusia sa zistiť abnormality pri [[Echokardiografia|echokardiografickom]] vyšetrení (citlivejšie je echokardiografické vyšetrenie pri záťaži). Rozhodujúce je zobrazovacie vyšetrenie koronárnych ciev koronárnou [[Angiografia|angiografiou]]<nowiki/> (rentgenovým zobrazením koronárnych tepien po naplnení rentgenkontrastnou látkou) alebo koronárnou CT angiografiou (CTA, zobrazenie koronárnych tepien pomocou počítačovej tomografie). Koronárna angiografia je síce invazívne vyšetrenie, vyžadujúce zavedenie katétra priamo do koronárnej tepny, ale v prípade pozitívneho nálezu umožňuje priamo cez tento katéter zúženie tepny ošetriť - realizovať perkutánnu koronárnu intervenciu, ktorá spočíva v rozšírení zúženého úseku tepny, prípadne zavedení stentu . CTA je vyšetrenie neinvazívne, ale má o niečo menšiu rozlišovaciu schopnosť a neumožňuje nadväzujúcu liečbu, preto sa volí skôr u pacientov, kde sa závažný pozitívny nález nepredpokladá. Medzi ďalšie diagnostické možnosti patrí napr. zobrazenie porúch prekrvenia myokardu pomocou pefúznej scintigrafie.
 
Pacienta s príznakmi ischemickej choroby srdca, prípadne s podozrením na ňu je potrebné vyšetriť a v prípade potvrdenia diagnózy liečiť. V prvom rade je potrebné upraviť životosprávu a odstrániť ovplyvniteľné rizikové faktory ischemickej choroby srdca. Súčasne sa podľa potreby začína s medikáciou. K dispozícii je niekoľko skupín liekov, ktoré ovplyvňujú príznaky, progresiu ochorenia a prípadné komplikácie:
* krátko účinkujúce nitráty (nitroglycerin) na liečbu záchvatov anginy pectoris.
* betablokátory (carvedilol, bisoprolol, nebivolol), chrániace myokard pred účinkom nedokrvenia, arytmiami a s ďalšími protektívnymi účinkami; sú nahraditeľné/kombinovateľné s niektorými liekmi zo skupiny blokátorov kalciového kanála  (verapamil, dilthiazem, amlodipin, felodipin).
* lieky, znižujúce hladinu cholesterolu v krvi, napríklad zo skupiny statínov (napr. atorvastatin) a mnoho iných
* lieky, zabraňujúce zhlukovaniu krvných doštičiek a tým tvorbe trombov v miestach poškodenej cievnej steny (napríklad kyselina acetylsalicylová, pri neznášanlivosti napr. clopidogrel a podobné)
* lieky pridružených ochorení, napríklad vysokého krvného tlaku, porúch srdcového rytmu, srdcového zlyhania
* ďalšie lieky (napr. trimetazidin, molsidomin, ivabradin...)    
 
V prípade nedostatočného účinku uvedenej liečby (označovanej aj ako "konzervatívna") môže sa individuálne zvážiť [[Revaskularizácia|revaskularizačná]] liečba - obnovenie prietoku cez zúženú koronárnu tepnu. Aby sa zistilo, či myokard za zúžením koronárnej tepny je revaskularizáciou zachrániteľný, je možné vykonať testy jeho viability (životaschopnosti). Volí sa buď perkutánna koronárna intervencia, teda liečba cez katéter zavedený cez tepny, ktorým sa do postihnutého úseku koronárnej tepny zavedie  balónik a jeho nafúknutím sa zúžené miesto rozšíri (koronárna angioplastika), alebo aj kovový stent - sieťovinová trubička, ktorá ošetrené miesto vystuží a bráni opätovnému zužovaniu. Druhou možnosťou je chirurgické preklenutie zúženia koronárnej tepny - našitie koronárneho bypassu. Po takomto zákroku pacient dlhodobo dostáva liečbu, ktorá obmedzuje zhlukovanie krvných doštičiek a tým tvorbu krvnej zrazeniny v mieste poškodenej cievnej steny ( antitrombotická liečba) - kyselina acetylsalicylová a P2Y12 inhibítor (clopidogrel, prasugrel a pod.). Súbežne podľa stavu dostáva ďalšie medikamenty, ktoré sú súčasťou konzervatívneho postupu.
 
Ischemická choroba srdca sa môže prejaviť až v štádiu, kedy dochádza k zlyhávaniu srdca. Do popredia príznakov sa vtedy dostáva dýchavica ([[asthma cardiale]]), najskôr len pri námahe, v pokročilom štádiu aj v pokoji. Akútne srdcové zlyhanie je život ohrozujúce ochorenie, vyžadujúce neodkladnú liečbu. Aj chronické srdcové zlyhávanie skracuje život pacienta a jeho liečba má vysokú prioritu.
 
Prvým a určitý čas aj jediným príznakom ischemickej choroby srdca môže byť aj arytmia (porucha srdcového rytmu). Liečba arytmii je samostatnou problematikou, platí však, že prvým krokom má byť liečba vyvolávajúcej príčiny, v tomto prípade ischémie myokardu.
 
== Akútne formy ischemickej choroby srdca ==
[[Súbor:AnteriorMI.jpg|alt=Akútny infarkt myokardu na EKG|náhľad|Elektrokardiografický obraz akútneho infarktu. Zeleno je vyznačený predpokladaný tvar kriviek na normálnom EKG]]
Označujú sa tiež ako akútny koronárny syndróm. Sú následkom akútne zhoršeného alebo novovzniknutého zúženia alebo uzáveru koronárnej tepny, ku ktorému najčastejšie dochádza v dôsledku  tvorby nového trombu v koronárnej tepne, často na podklade rozpadu nestabilného aterosklerotického plátu a/alebo jej kŕčovitého stiahnutia (vazospasmu). Jedná sa o situácie, vyžadujúce neodkladnú liečbu.
[[Súbor:Infarkt prednej steny, hrotu LK a IVS.gif|alt=Infarkt prednej steny, hrotu LK a IVS|náhľad|Echokardiografický obraz infarktu prednej steny a hrotu ľavej sdrcovej komory a medzikomorovej prepážky. Červeným bodom je označená stena komory, nepohyblivá v dôsledku ischémie, zeleným pohyblivá zadná stena komory.]]
Nestabilná angina pectoris je novovzniknutá alebo zhoršená [[angina pectoris]], ktorá vzniká v pokoji alebo po minimálnej námahe, obyčajne trvá viac, ako 10 minút, alebo jej záchvaty sa stali častejšie, dlhšie alebo intenzívnejšie, ako boli predtým. Je charakteristické, že často vzniká v noci, keď je pacient v úplnom pokoji. Prvou pomocou je aplikácia nitroglycerínu, ktorí pacienti s anginou pectoris väčšinou majú vo forme tabletiek, ktoré sa vkladajú pod jazyk a nechajú rozpustiť, alebo spreja na inhaláciu. Podanie kyseliny acetylsalicylovej. ako pri infarkte, nie je chybou. Prvým krokom lekárov u takéhoto pacienta je vylúčenie možnosti, že sa jedná o akútny infarkt myokardu na základe zhodnotenia elektrokardiogramu a vyšetrením hladiny indikátorových enzýmov v krvi, dnes najčastejšie hladiny troponínu,  ktorý sa uvoľňuje z poškodeného myokardu a je pre poškodenie srdcového svalu špecifický. Je vhodné aj echokardiografické vyšetrenie, ktorým sa posúdi funkcia ľavej srdcovej komory a prípadne vylúči iné ochorenie s podobnými príznakmi (napríklad disekcia - roztrhnutie aorty). Ďalšia neodkladná liečba spočíva v podaní liekov, ktoré zabraňujú zhlukovaniu krvných doštičiek a tým narastaniu trombu (antitrombotická liečba): kyseliny acetylsalicylovej a niektorého zo skupiny P2Y12 inhibítorov - clopidogrel, prasugrel, ticagrelor. Dosiaľ sa používa aj niektorý liek zo skupiny heparínov. Ďalším krokom je u rizikových pacientov zváženie perkutánnej koronárnej intervencie. U všetkých pacientov je potrebné skoré ukončenie diagnostiky ischemickej choroby srdca a neodkladné začatie liečby liekom zo skupiny statínov.
 
[[Infarkt myokardu]] vzniká pri úplnom uzávere koronárnej tepny, čím vzniká ischémia, spôsobujúca odumieranie buniek srdcového svalu. Prejavuje sa krutými, neustupujúcimi bolesťami na hrudníku charakteru anginy pectoris, podľa závažnosti aj príznakmi zlyhávania srdca - dýchavicou, potením, poruchami vedomia. (Niekedy sú bolesti netypické alebo dokonca chýbajú) Ischemické bunky môžu produkovať elektrické potenciály, vedúce k smrteľnej poruche srdcového rytmu - fibrilácii komôr a náhle srdcovej smrti, čo môže byť prvým a jediným príznakom ischemickej choroby srdca. K nezvratnému odumretiu postihnutého okrsku srdcového svalu dochádza po niekoľkých hodinách, takže včasná a účinná liečba dokáže zachrániť množstvo svaloviny. Ako prvú pomoc treba podať približne 200 mg kyseliny acetylsalicylovej (napríklad pol tabletky Acylpyrinu alebo Aspirinu, alebo dve tabletky 100-miligramového Anopyrinu) a okamžite volať zdravotnícku záchrannú službu. Je možné podať aj nitroglycerín. V prípade straty vedomia je potrebné začať s resuscitáciou alebo aspoň vonkajšou masážou srdca. Diagnózu potvrdzuje nález pri elektrokardiografickom vyšetrení, v prípade pochybností vyšetrenie hladiny troponínu v krvi, prípadne echokardiografické vyšetrenie. Ďalší liečebný postup spočíva v spriechodnení uzatvorenej koronárnej tepny, najlepšie perkutánnou koronárnou intervenciou alebo, ak nie je včas dostupná, podaním lieku zo skupiny fibrinolytík, ktorý dokáže rozpustiť čerstvý trombus (napr. alteplase, tenecteplase), pričom koronárna angiografia sa vykoná neskôr. Komplikáciami rozsiahleho infarktu myokardu môže byť okrem porúch rytmu aj srdcové zlyhanie až obehový šok. Pacienti, ktorí prekonali infarkt myokardu sú ďalej dlhodobo liečení, liečba pravidelne zahrňuje úpravu životosprávy, antitrombotiká, statíny a ďalšie lieky podobne, ako pri chronickej ischemickej chorobe srdca.
 
== Pozri tiežaj ==
*[[Infarkt myokardu]]