Chlopňová chyba: Rozdiel medzi revíziami
Smazaný obsah Přidaný obsah
oprava linkov |
Stránka doplnená podľa nových smerníc Európskej kardiologickej spoločnosti z r. 2017 Značky: bez zdroja vizuálny editor |
||
Riadok 46:
Zúženie [[Srdce (orgán)#aortálna chlopňa|aortálnej chlopne]], ktorou je čerpaná krv vypudzovaná z ľavej komory do aorty, je jednou z najčastejších chlopňových chýb, hlavne vo vyššom veku. Príčinou je degeneratívno- kalcifikačný proces, ktorý postihuje cípy aortálnej chlopne a obmedzuje ich pohyblivosť. Kalcifikácia postupuje z bázy cípov smerom k ich voľným okrajom, niekedy je spojená so zrastaním komisúr. U mladších pacientov je častejšou príčinou vrodená malformácia chlopne (často dvojcípa chlopňa - normálna je trojcípa) alebo pozápalové poškodenie.
Charakteristickým znakom AS je dlhé bezpríznakové obdobie. Zlomovým momentom vo vývoji ochorenia je rozvoj symptómov - príznaky srdcového zlyhania, slabosť, angína pectoris, synkopy (náhle straty vedomia). Po objavení sa symptómov je priemerné prežívanie bez liečby menej, ako 2 - 3 roky. Diagnózu závažnej AS často možno stanoviť na základe výrazného systolického ejekčného šelestu s propagáciou do karotíd. [[Elektrokardiografia|Elektrokardiografickým]] vyšetrením sa zisťuje obraz hypertrofie a preťaženia ľavej komory v pokročilom štádiu. Definitívnu diagnózu a stanovenie závažnosti umožní echokardiografické vyšetrenie. Plocha ústia normálnej aortálnej chlopne je 3 - 4 cm2, pri ľahkej AS je plocha nad 1,5 cm2, stredne závažnej AS 1,0 - 1,5 cm2 a závažnej pod 1,0 cm2
Liečba je výhradne kardiochirurgická a pristupuje sa k nej na základe echokardiografického nálezu vtedy, keď sa prejavuje príznakmi alebo pacient podstupuje inú kardiochirurgickú operáciu. Pravidelne sa jedná o náhradu poškodenej chlopne protézou, len u detí a dospievajúcich sa zvažuje balóniková valvulotómia (rozšírenie chlopne nafúknutím špeciálneho balónika, zavedeného cievou). Do úvahy pripadá implantácia mechanickej protézy, ktorá má dlhú životnosť, ale vyžaduje doživotnú antikoagulačnú liečbu, alebo bioprotézy kratšou trvanlivosťou, ale bez nutnosti [[antikoagulačná liečba]], ktorá sa volí u pacientov nad 60 - 65 rokov. Najnovšou alternatívou je transkatétrová náhrada aortálnej chlopne (TAVR), určená pôvodne pre veľmi starých pacientov so závažným srdcovým zlyhaním, ktorí nie sú schopní podstúpiť kardiochirurgickú operáciu. Chlopňová protéza sa zavádza "poskladaná" pomocou hrubého katétra buď aortou, alebo cez hrot srdca a na mieste sa rozvinie a ukotví bez nutnosti operácie.
Riadok 54:
Nedomykavosť aortálnej chlopne s regurgitáciou (spätným tokom krvi cez uzatvorenú chlopňu) najčastejšie spôsobujú: dilatácia aortálneho prstenca, vrodené abnormality aortálnej chlopne, kalcifikačné degenerácie, poreumatické ochorenia, infekčná endokarditída, arteriálna hypertenzia, myxomatózna proliferácia aortálnych cípov, disekcia ascendentnej aorty a Marfanov syndróm. Zriedkavejšie je následkom poškodenia chlopne úrazom, sprevádza ankylozujúcu spondylitídu, reumatoidnú artritídu, defekt komorového septa a ďalších ochorení. Väčšinou ide o chronickú, postupne sa rozvíjajúcu AR s dlhým asymptomatickým obdobím, na rozdiel od infekčnej endokarditídy, aortálnej disekcie a traumy, ktoré väčšinou spôsobujú závažnú akútnu AR s mimoriadne dramatickým klinickým priebehom, pretože veľký, náhle vzniknutý regurgitačný objem krvi vedie k náhlemu nárastu koncovodiastolického tlaku v ľavej komore a v ľavej predsieni a nasledovne vznikne pľúcny edém až kardiogénny šok.
Chronická AR sa môže dlho rozvíjať bezpríznakovo aj u niektorých pacientov, u ktorých dochádza k dilatácii (rozšíreniu) ľavej srdcovej komory a poruche jej funkcie. Pri auskultačnom vyšetrení počuť diastolický šelest, pri meraní krvného tlaku sa zisťuje veľký rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom a na EKG sa môžu objaviť známky hypertrofie alebo preťaženia ľavej komory. Kľúčovú úlohu v diagnostike zohráva echokardiografia, ktorá umožňuje diagnostikovať prítomnosť a závažnosť AR, určiť príčinu a posúdiť stupeň prípadnej pľúcnej hypertenzie. Podstatným parametrom je aj šírka vzostupnej aorty, ktorá sa posudzuje aj pomocou CT ([[počítačová tomografia]]) alebo MRI (magnetická rezonancia) vyšetrenia.
Liečba je kardiochirurgická. K operácii sa pristupuje u pacientov s príznakmi srdcového zlyhávania a tiež u pacientov síce bezpríznakových, ale s echokardiografickými známkami poruchy funkcie ľavej komory alebo jej postupnou dilatáciou.a u pacientov s rozšírením vzostupnej aorty. Operácia pri veľmi dilatovanej ľavej komore už neprináša nijaký dlhodobý prínos, preto je echokardiografické sledovanie týchto pacientov pre správne načasovanie operácie veľmi dôležité. V prípade akútnej aortálnej regurgitácie je operácia neodkladná a býva spojená aj s riešením prípadnej samostatnej príčiny regurgitácie, napríklad disekcie ascendentnej aorty.
=== Mitrálna stenóza (MS) ===
Riadok 67:
=== Mitrálna regurgitácia (MR) ===
Mitrálna regurgitácia (MR), nedostatočné uzatváranie mitrálnej chlopne s únikom krvi z ľavej komory späť do ľavej predsiene, je po aortálnej stenóze druhou najčastejšou chlopňovou chybou. Z príčin je najčastejšia myxomatózna degenerácia cípov mitrálnej chlopne, nasleduje poreumatické poškodenie, ischemická choroba srdca a infekčná endokarditída. valvulitíde. Akútna MR môže byť výsledkom roztrhnutia šlašiniek papilárnych svalov alebo perforácie chlopne v priebehu infekčnej endokarditídy. MR môže byť aj občasná pri poruchách kontrakcie papilárnych svalov v priebehu ischemickej choroby srdca.
Podľa príčiny a spôsobu postihnutia chlopne sa rozpoznáva primárna a serkundárna mitrálna regurgitácia. Primárna je spôsobená chorobnými zmenami chlopňového aparátu (prolapsom, degeneráciou, po zápale), sekundárna je spôsobena zmenami geometrie ľavej komory, pričom cípy chlopní nie sú chorobne zmenené (napríklad pri ischemickej chorobe srdca). Toto rozdelenie má vplyv na rozhodovanie o operácii.
[[Súbor:ProapsZCMiCh .gif|náhľad|Prolaps zadného cípu mitrálnej chlopne v echokardiografickom zobrazení. Žlto je zakrúžkovaný prolabujúci cíp vo chvíli prepadnutia do ľavej predsiene, všimnite si medzeru medzi cípmi v tejto chvíli.]]
Príznakom akútnej MR môže byť náhle srdcové zlyhanie, pri chronickej sa príznaky rozvíjajú postupne. Auskultáciou sa zisťuje systolický šelest, spravidla klesajúcej intenzity (s klesajúcim tlakovým gradientom počas systoly). Zmeny na EKG nie sú špecifické. Najdôležitejšou diagnostickou metódou je echokardiografia. Umožňuje posúdiť nielen vzhľad a pohyblivosť cípov mitrálnej chlopne, ale aj zistiť závažnosť regurgitácie a určiť jej príčinu.
Lieky slúžia len na zlepšenie stavu pacienta v období pred operáciou; liečba sa zameriava na predchádzanie srdcovému zlyhaniu a prípadne fibriláciu predsiení, ktorá je častou arytmiou pri tejto chlopňovej chybe. Načasovanie kardiochirurgického výkonu je rozhodujúce pre ďalší osud pacienta. Predčasná operácia vystavuje pacienta predčasne riziku operačných komplikácii, ale neskorá operácia je tiež riziková a nemusí sa po nej upraviť porucha funkcie ľavej komory. Rozhodujúcu úlohu pri rozhodovaní majú subjektívne ťažkosti pacienta, kvantifikácia MR echokardiograficky, prípadne invazívnym ventrikulografickým vyšetrením. Aj pacienti bez príznakov sa majú operovať, ak sa zistí rozšírenie ľavej komory, porucha jej funkcie, pulmonálna hypertenzia alebo fibrilácia predsiení. Operácia sekundárnej mitrálnej regurgitácie nie je až tak výrazne prínosná pre pacienta a zvažuje sa prakticky len pri operácii koronárneho bypassu. Do úvahy prichádza plastika cípov chlopne, alebo náhrada chlopne protézou. Zavádzajú sa tiež miniinvazívne postupy s použitím postupov miniinvazívnej a robotickej chirurgie (plastiky aj náhrada chlopne).
'''Prolaps mitrálnej chlopne''' (PMCH) je v rozvinutých krajinách najčastejšou chlopňovou anomáliou. Je to vykleňovanie jedného alebo oboch cípov mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene počas systoly komôr následkom poškodenia štruktúr (prstenca, cípov chlopne, šľašiniek, papilárnych svalov a priľahlých stien ľavej komory...), ktoré plnia podpornú funkciu. Dôsledkom môže byť mitrálna regurgitácia od nepatrnej až po ťažkú, ktorá vyžaduje chirurgické riešenie. Diagnostika PMCH je založená na auskultácii a echokardiografickom vyšetrení. Pri auskultáci je typickým nálezom tzv. midsystolický klik, nasledovaný šelestom. Na EKG sa PMCH môže prejaviť viacerými nešpecifickými zmenami. Pacienti s nálezom ľahších foriem PMCH majú dobrú prognózu a bývajú bez príznakov. Ak sú prítomné ľahké formy arytmií, pomáha liečba betablokátormi. U pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne so závažnou MR je potrebná kardiochirurgická operácia, ktorá sa zvažuje podobne, ako pri MR z inej príčiny.
Řádek 102 ⟶ 104:
== Zdroje ==
* Kamenský, G. et al.: ''Odporúčania pre manažment chlopňových chýb.'' Slovenská kardiologická spoločnosť, Bratislava, Kardiológia/Cardiology 2004;13(5), str. 310–340. Dostupné onlive: http://www.cardiology.sk/casopis/504/pdf/06_guidelines.pdf
* Baumgartner, H. et al.: ''2017'' ''ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease.'' European Heart Journal (2017) 38, str. 2739 - 2791. Dostupné online: https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/38/36/2739/4095039(po https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/38/36/2739/4095039 (po anglicky)
* Klener, Pavel et al.: ''Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.'' Praha, Galén, 2006. str. 275 - 322.
* Hanáček, J. et al.: ''Patologická fyziológia - vybrané kapitoly. Elektronická učebnica pre študentov všeobecného lekárstva s kazuistikami, 1. vydanie,'' Martin 2014, str. 199- 201. Dostupné online: https://www.jfmed.uniba.sk/fileadmin/jlf/Pracoviska/ustav-patologickej-fyziologie/07Pregradualne_studium/01Vseobecne_lekarstvo/04Handouty_a_prednasky/Elektronicka_ucebnica_PF/PF_vybrane_kapitoly_2014_JP_REVISED_FINAL_s_odkazmi.pdf
| |||