Syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti: Rozdiel medzi revíziami

V roku 1981 boli v USA opísané prvé prípady [[Pneumónia|zápalu pľúc]], spôsobeného mikroorganizmom ''[[pneumocystis jiroveci]]'' u homosexuálnych mužov a neskôr náhly nárast počtu pacientov s týmto ochorením. Bola u nich zistená neznáma forma poškodenia imunity. V niektorých prípadoch vznikol [[Kaposiho sarkóm]], nádor kože spôsobený [[Herpes|herpetickými]] vírusmi. Ďalšou skupinou pacientov sa stali užívateľiaužívatelia injekčných drog, ďalej bol opísaný aj prenos z matky na dieťa a vzniklo podozrenie na šírenie krvou, ku ktorému viedli prípady nakazených hemofilikov a neskôr overený prenos počas krvnej transfúzie. Ochorenie dostalo názov AIDS (''acquired immunodefiency syndrome''). Pôvodcu objavili v rokoch 1983-1984 dve nezávislé skupiny prof. Luca Montagniera z Francúzska a prof. Roberta Gallo z USA. Bol nazvaný ''human immunodeficiency virus'' - HIV. V roku 1984 bolo zavedené rutinné vyšetrovanie protilátok anti-HIV. RRoku 1986 skupina prof. Montagniera objavila vírus HIV 2, ktorý spôsobuje ochorenie s miernejším priebehom. Počet infikovaných osôb rýchlo rástol aj vďaka dlhému bezpríznakovému obdobiu. Nádej na skoré nájdenie očkovacej látky a účinnej liečby sa napriek enormnému úsiliu čoskoro rozplynula. V roku 1989 bolo diagnostikovaných 158 000 prípadov v 149 krajinách a počet nakazených sa odhadoval na milióny. Súčasné odhady sa pohybujú v desiatkáchdesiatkach miliónov, po desiatkach rokov však jestvuje dostupná a účinná liečba, ktorou je možné postup ochorenia zastaviť  a predísť nekontrolovateľnému šíreniu infekcie. Približne od roku 2015 sa zdá, že počet prípadov už nestúpa.

V ČeskoslovenskuČesko-Slovensku boli prvé prípady zaznamenané v roku 1985. Výskyt ochorenia tu však nerástol tak výrazne a v súčasnosti sa počet infikovaných na Slovensku počíta na stovky.

Vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti (angl. ''Human Immunodeficiency Virus'') - HIV je zatriedený medzi [[retrovírusy]]. Je nákazlivý len pre ľudí. Vyskytuje sa v dvoch typoch HIV-1 a HIV-2. Za pôvodcu celosvetovej epidémie HIV/AIDS je považovaný HIV-1, u ktorého sa ďalej rozpoznáva niekoľko podtypov. HIV-2  sa vyskytuje na západoafrickom pobreží, inde len zriedkavo.

Predpokladá sa, že ľudský vírus zmutoval z obdobného vírusu postihujúceho opice - HIV-1 šimpanzy a HIV-2 makaky.

Všetky typy vírusu HIV sa viažu na určitú štruktúru na [[Bunková membrána|bunkovej membráne]] - membránový znak CD4+, ktorý sa vyskytuje predovšetkým na určitom type bielych krviniek - [[Pomocné T-lymfocyty|pomocných T-lymfocytoch]]. Pre preniknutie do bunky je potrebný koreceptorový systém CXCR4/CCR5. Po vniknutí do bunky sa [[genetická informácia]] vírusu, uložená v jeho reťazci RNA ([[Ribonukleová kyselina|ribonukleovej kyseliny]]) prepíše pomocou enzýmu reverzná transkriptáza do provírusovej a nasledovne do bunkovej DNA ([[Deoxyribonukleová kyselina|dezoxyribonukleová kyselina]]) a tým sa začlení do genetickej informácie bunky. Z nej sa vytvárajú nové kópie vírusovej RNA a pomocou enzýmu [[Proteáza|proteázy]] sa syntetizujú vírusové [[Proteín|proteínyproteín]]y, tvoriace nové častice vírusu. V tejto fáziifáze môže dôjsť k mutáciammutáciám vírusu a vzniku variantov, odolných voči liečivám. Súčasne klesá počet [[CD4+ lymfocyt|CD4+ lymfocytov]]. Nakoľko tieto sú dôležité pre bunečnú imunitu, významnú v obrane proti [[Vírus|vírusovým]], [[Parazit|parazitárnym]], [[Kvasinka|kvasinkovým]] aj niektorým [[Baktérie|bakteriálnym]] [[Infekcia|infekciaminfekciám]], u pacientov dochádza k častému vzniku takýchto, často u bežných ľudí neobvyklých infekcii a s nimi spojených [[Nádor|nádorov]]- následkom postupujúcej poruchy imunity vzniká syndróm AIDS.

Infekcia HIV sa prenáša predovšetkým pohlavným stykom. Na Slovensku k roku 2017 boli 2/3 prípadov nákazy spojené s [[Homosexualita|homosexuálnym]] stykom a 1/4 [[Heterosexualita|heterosexuálnym]] stykom. Prenos krvou bol podstatne zriedkavejší, prevažne pri injekčnom užívaní drog. Jediný evidovaný prenos transfúziou krvi pochádza z obdobia pred zavedením testovania krvi darcov. Asi desatina prípadov nemá určený spôsob prenosu. Počet prípadov HIV/AIDS na Slovensku približne v rokoch 2013 - 2017 podstatne nestúpol, ale vzrastá počet nových prípadov infekcie. Prenos z matky na dieťa sa na Slovensku nevyskytol.

Infekcia HIV sa cez lymfatické tkanivo epitelu pohlavných orgánov alebo priamo krvou šíri do lymfatického tkaniva, ktoré obsahuje folikulárne [[dendritické bunky]], ktoré slúžia ako rezervoár infekcie. V bunkách lymfatického tkaniva dochádza k rýchlemu množeniu vírusu a jeho uvoľňovaniu do krvi, ktorou sa dostávajú do všetkých orgánov, ktoré obsahujú lymfatické tkanivo s CD4 lymfocytmi, kde sa ďalej množia. Niektoré takéto tkanivá - [[mozog]], [[kostná dreň]] slúžia tiež ako rezervoáre, kde je vírus uložený v CD4 lymfocytoch. Zvláštne postavenie má lymfatické tkamivotkanivo v tráviacom trakte (GALT), ktoré je miestom počiatočného usídlenia vírusu a potom jeho rezervoárom. Vírusy, usídlené vnútri buniek  nezasahuje obvyklá antiretrovírusová terapia, čo je dôvod, prečo sa vírus nedá z tela úplne eliminovať (takýto výnimočný prípad sa stal napr. pri liečbe pacientovej [[Akútna myeloidná leukémia|akútnej myeloidnej leukémie]] [[Kmeňová bunka|kmeňovými bunkami]] od CCR5-delta32 [[Homozygot|homozygotného]] darcu -  jeho CD4 lymfocyty nemali koreceptor, ktorý vírus HIV potrebuje na vniknutie do bunky). Pri rozmnožovaní vírusu CD4 lymfocyty hynú, takže sa znižuje ich počet (čo je aj indikátorom progresie ochorenia) a pri poklese pod 200/nl je porucha špecifickej bunkovej imunity tak ťažká, že sa vyvíjajú závažné [[Oportúnna infekcia|oportúnne infekcie]] a nádory, charakteristické pre AIDS. Nakoľko CD4 lymfocyty sú zapojené v systéme [[Bunková imunita|bunkovej imunity]], ktorá je namierená proti vírusom a parazitom, ale nie proti baktériambaktériám, oportúnne infekcie pri AIDS bývajú ie bakteriálne, ale vírusové, prvokové a parazitárne. Je porušená aj protinádorová imunita. Každý podnet (infekcia), vedúca k aktivácii imunitného systému, spôsobí aj zvýšenie replikácie vírusu.

# vo včasnom štádiu po nakazení  sú príznaky nešpecifické, podobné, ako pri bežných vírusiovýchvírusových ochoreniach: pocit únavy, bolesti hlavy, svalov a kĺbov, bolesti hrdla, zvýšená teplota. Charakteristické je zväčšenie [[Lymfatická uzlina|lymfatických uzlín]] - perzistentná generalizovaná [[lymfadenopatia]] (PGL), ktoré nie je spočiatku sprevádzaná inými ťažkosťami.

# nasleduje bezpríznakové - asymptomatické štádium,  v ktorom pacient nepociťuje nijaké výraznejšie ťažkosti. Zvykne pretrvávať  zväčšenie lymfatických uzlín na viacerých miestach.

# vo včasnom symptomatickom štádiu sa objavujú malé oportúnne infekcie,  napríklad kvasinkové - [[soor]] v ústnej dutine, [[Mykózy (MKCH-10)|mykotický]] zápal pažeráka, [[pneumónia]], ďalej pneumocystová pneumónia, aktivuje sa  [[Toxoplazmóza|toxoplazmová]] infekcia alebo infekcia [[Cytomegalovírus|cytomegalovírusom]]. Sú to infekcie, ktorých pôvodcovia bežne prežívajú v ľudskom organizme, ale imunitný systém zdravého človeka im bráni v šírení a spôsobení manifestného ochorenia.

Charakteristické príznaky u pacientov s AIDS sú zväčšenie lymfatických uzlín a  chudnutie. Časté sú najrôznejšie kožné prejavy pridružených ochorení, zažívacie ťažkosti a hnačky a prejavy pľúcnych infekcii (kašeľ).

V klinickom obraze AIDS sa objavujú príznaky desiatok chorôb, ktoré sú obvyklé u takýchto pacientov a sú vymenované nižšie v klasifikácii AIDS. V pokročilých štádiachštádiách sú pravidlom komplikácie - kožné, postihnutie srdca, pľúc  a tiež komorbidity - vírusové hepatitídy a všetky možné sexuálne prenosné infekcie, počínajúc [[Kvapavka|kvapavkou]] a [[Syfilis|syfilisom]].

Klasifikácia definovaná WHO ([[Svetová zdravotnícka organizácia|Svetovej zdravotníckej organizácie]]) je založená na klinickom obraze. Je popužiteľnápoužiteľná aj v krajinách, kde nie je dostupné vyšetrenie hladiny CD4 lymfocytov. V súčasnosti je menej používaná. Rozlišuje 4 klinické štádia, charakterizované príznakmi a komplikujúcimi ochoreniami:

# akútna HIV infekcia , asymptomatická HIV infekcia, perzistujúca generalizovaná [[lymfadenopatia]]

# pokles telesnej hmotnosti viac ako 10%, chronická [[hnačka]] trvajúca viac ako mesiac, [[Horúčka|zvýšená telesná teplota]] trvajúca viac ako mesiac,  intermitentne chronický soor v ústnej dutine, vlasatá [[leukoplakia]] jazyka, pľúcna [[tuberkulóza]], ťažké bakteriálne infekcie, akútna nekrotizujúca [[stomatitída]] a [[gingivitída]], [[anémia]], [[neutropénia]], [[trombocytopénia]]

# toxoplazmóza mozgu, pneumocystová pneumónia, [[Pažerák|ezofageálna]] [[Candida|kandidóza]], kandidóza trachey, bronchov a pľúc, CMV infekcia,  chronická infekcia [[herpes simplex]], recidivujúca pneumónia, recidivujúca [[Salmonela|salmonelová]] [[sepsa]], mimopľúcna tuberkulóza a kryptokokóza, chronická kryptosporidióza a izosporóza, disseminovaná histoplazmoza a kokcidiomykóza, komplikujúce nádory, wasting syndróm a postihnutie [[Nervová sústava|nervového systému]] - HIV asociovaná [[neuropatia]], [[encefalopatia]]

V súčasnosti sa častejšie používa  klasifikácia, formulovaná Centrom pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC)  v USA:

A. asymptomatické štádium: začína 2 - 6 týždňov po nakazení a u časti pacientov je bezpríznakové alebo príznaky  rýchlo odoznejú. Postihnutý väčšinou nevyhľadá lekára, pritom je vysoko infekčný. Príznaky: generalizovaná [[lymfadenopatia]], orofaryngeálna kandidóza, kandidová [[vulvovaginitída]], orálna leukoplakia, bacilárna angiomatóza, lymfoidná intersticiálna pneumónia. Postihnutie imunity je často minimálne, ale postzupnepostupne sa zhoršuje. Štádium trvá 2-8 rokov, ale rýchlosť progresie ochorenia je individuálna, niekedy veľmi pomalá.

B. symptomatické štádium: je rozvinutý [[imunodeficit]], počet CD4 lymfocytov klesol na 300-500/ul a objavujú sa príznaky: horúčka, hnačka trvajúca viac ako mesiac, recidivujúci herpes zoster, trombocytopenická [[purpura]], [[Listerióza|listeróza]] (meningitída), cervikálna dysplázia alebo karcinóm in situ, recidivujúce [[Adnexitída|adnexitídy]], periférna neuropatia, toxoplazmóza mozgu, pneumocystová pneumonia, ezofageálna a pľúcna kandidóza, generalizovaná CMV infekcia a [[retinitída]], generalizovaná infekcia herpes simplex, recidivujúca pneumoniapneumónia, recidivujúca salmonelová sepsa, mimopľúcna tuberkulóza a kryptokokóza.

Označovanie štádiištádií podľa CDC sa skladá zo štádia (A-C) a laboratórnej kategórie (1-3 podľa počtu CD4 lymfocytov: 1- nad 500/ul, 2- 200-500/ul, 3- menej ako 200/ul), napr. HIV infekcia B2, C3 a podobne.

Ďalšími vyšetreniami sa zisťuje závažnosť a vývoj choroby. Zvláštne postavenie má vyšetrenie počtu CD4 lymfocytov, u pacientov však býva potrebné využiť aj široké spektrum laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení pri stanovovaní diagnóz komplikujúcich ochorení.

Okrem kombinovanej antiretrovírusovej terapie (cART) je súčasťou liečby prevencia a terapia oportúnnych ochorení. Patrí sem napríklad očkovanie (napr. proti hepatitíde), liečba s HIV asociovanej [[Lipodystrofia|lipodystrofie]], supresívna liečba infekcie Herpes simplex vírus 2, liečba hnačiek, združených s infekciou HIV,  a diagnostika a liečba komplikácií a komorbidít, ktorá býva v pokročilých štádiachštádiách AIDS neraz veľmi náročná.

* liečba chronickej HIV infekcie  kategórii B a C podľa CDC kritérií

* liečba asymptomatickej chronickej infekcie za určitých okolností  (ak je zistená vírusová nálož nad 100 000 kópií HIV/ml plazmy, ak je koinfekcia s hepatitídou B, alebo C, u pacientov nad 50 rokov, v gravidite, alebo  ak má pacient HIV negatívneho partnera). Len za špecifických okolností sa indikuje pri počte CD4 lymfocytov nad 500/ul.

Bez liečby je priemerná doba dožitia 8-10 rokov od infikovania vírusom HIV. Ale jestvujú pacienti, u ktorých ochorenie neprogreduje do štádia AIDS aj 15 a viac rokov od nakazenia, iní  zomreli do roka. Rozhoduje veľa faktorov, okrem celkového fyzického zdravia a životného štýlu pacienta aj  napríklad typ vírusu (HIV-2 je menej agresívny) alebo individuálna odolnosť, spojená s génom pre CCR5 koreceptor. Prognóza včas a správne liečenej infekcie HIV je dobrá, udáva sa, že priemerné dožívanie postihnutých sa blíži zdravej populácii. Riziko prenosu infekcie od takéhoto pacienta je minimálne. Kvalitu života pacientov však môžu znižovať nežiadúce účinky liekov a pridružené ochorenia, napríklad kardiovaskulárne. Úspešnosť liečby pacientov v štádiu AIDS je podstatne nižšia a u neliečených je očakávaná doba prežitia menej, ako 2 roky. Veľký význam má spolupráca pacientov - napríklad prognóza intravenóznych narkomanov je podstatne horšia.

Horší osud očakáva pacientov z chudobných krajín, predovšetkým v subsaharskej Afrike, kde žijú približne 2/3 infikovaných HIV. Hoci aj tam začal počet infikovaných vďaka medzinárovnejmedzinárodnej pomoci pomaly klesať, účinná liečba je tam často nedosiahnuteľná aj z ekonomických dôvodov.

''Primárna prevencia'' spočíva v zabránení infikovania vírusom HIV. Rizikový je nechránený pohlavný styk, alebo zanesenie infikovanej krvi, zriedkavo inej telesnej tekutiny do otvorenej rany. Objímaním, používaním spoločného príboru, či toalety, ani kúpaním v bazéne sa infekcia HIV neprenáša. Pre zdravých platia jednoduché pravidlá, týkajúce sa [[Chránený pohlavný styk|chráneného pohlavného styku]] a u [[Narkománia|narkomanov]] nepoužívať nesterilné injekčné ihly a striekačky. Pre HIV pozitívne osoby platí, že podľa zákona nesmie ohrozovať iných nechráneným pohlavným stykom. Zo strany štátnych inštitúcii ide o poskytovaní informácii o riziku a prevencii náhazynákazy vírusom HIV už od základných škôl, poskytovanie sterilných injekčných striekačiek osobám, závislým na drogách, sprístupnenie bezplatného a a prípadne anonymného testovania testovania každému, kto o to požiada. Automaticky sú testovaní darcovia krvi a orgánov.

''Terciárna prevencia'' spočíva v snahe umožniť HIV infikovaným skvalitnenie ich života. K tomu je však nehvyhnutnánevyhnutná aj ich spolupráca, nutnosť dodržiavať  liečbu, odporúčania a režimové opatrenia.

V záujme vlastného zdravia by mal HIV pozitívny človek:

-* dodržiavať ordinovanú liečbu a ambulantné kontroly

* Bennet, Nicholas John: ''HIV Infection and AIDS''. Medscape, New York, dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/211316-overview#showall  Aktualizované: 12.4. 2019, citované 15.6.2019 (po anglicky)<br />