Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (Hp) je druh baktérie z rodu helikobakter (Helicobacter).

Helicobacter pylori

Infikuje organizmus človeka. Popri zubnom kaze patrí medzi najčastejšie infekcie vôbec. Je nesporulujúca, gramm-negatívna palička s charakteristickou spiriliformnou periodickosťou bunkovej steny. Je 2,5 – 5 μm dlhá a 0,5 – 1,0 μm široká. Na jej jednom konci sa nachádza 3 - 6 (30 μm) bičíkov, pomocou ktorých sa pohybuje.

Infekcia Hp patrí vo svete medzi časté, aj keď jej šírenie - cesty prenosu, nie sú celkom objasnené. Jej distribúcia závisí viac od socio - ekonomických ako od geografických faktorov. Vo vyspelých krajinách sa jej prevalencia udáva na 15-40 %, kým v krajinách rozvojových na 70-99 %. V Česku je to okolo 40 %. (údaj z r. 2003). Podľa údajov PSPHP (Pracovná skupina pre Hp), z r. 2003, je prevalencia infekcie Hp na Slovensku u dospelých 40-52 % a narastá od západu na východ krajiny. U detí je na východnom Slovensku prevalencia infekcie Hp do 30 %, údaje zo stredu a západu Slovenska nie sú k dispozícii. Vývoj prevalencie podľa údajov PSPHP v ostatných rokoch klesol pod 30 %.

Patogenéza

Histologický obraz gastritídy pri infekcii H.pylori

Každá infekcia Hp spôsobuje histologicky zistiteľnú chronickú gastritídu rôzneho stupňa aktivity, s alebo bez klinického korelátu. Infekcia Hp je spojená s ďalšími ochoreniami. Je to však len jednosmerný vzťah – väčšina infikovaných Hp infekciou v priebehu života žiadnu z týchto chorôb nedostane. Táto skutočnosť vedie v poslednej dobe k opatrnosti v posudzovaní miesta Hp v organizme a nutnosti jeho paušálnej liečby za každú cenu. Regionálne indikácie pre eradikáciu Hp sú pomerne rozdielne. Kým v Japonsku sa odporúča eradikovať takmer všetky skupiny pacientov, na Novom Zélande je eradikácia určená len pre vredovú chorobu a MALT lymfóm žalúdka (Mucosa associated lymphoid tissue).

Infekcia HP spôsobuje:

v 100 % gastritídu, tá v 30-40 % dyspeptické ťažkosti a v 10-15 % duodenálny alebo žalúdkový vred, cca 1-2 % adenokarcinóm žalúdka

príčinná súvislosť infekcie Hp so žalúdkovým vredom je 50-75 % a s duodenálnym vredom 95 %

odhad - polovica ľudskej populácie je infikovaná Hp, je to druhá najčastejšia infekcia po Streptococcus mutans (zubný kaz).

Baktéria Hp má viacero vlastností, prostredníctvom ktorých sa v svojom prostredí presadzuje a z poznania ktorých vznikajú predpokladané väzby na extragastrické ochorenia. Najznámejšia je ureáza, ktorá dovoľuje jej prežívanie v kyslom prostredí žalúdka. Hp disponuje celou škálou oxygenáz, kataláz, hydrogenáz a ďalších enzýmov, ktoré sa zúčastňujú na oxidačno - redukčných cykloch. V Západnej Európe je 50-70 % kmeňov Hp nositeľom cag PAI (cag patogenicity island), ktorého časťou je gén CagA a ten pri sekrécii IV. typu kódovaním. vytvára vysoko účinný antigén CagA, ktorý sa dostáva do epiteliálnej bunky žalúdka, narušuje jej cytoskeletón a blokuje niektoré jej funkcie. Práve kmene s expresiou antigénu CagA sú v centre záujmu v súvislosti s extragastrickými prejavmi Hp. Pri infekcii Hp vzniká mnoho ďalších bakteriálnych a od hostiteľa závislých cytotoxických substancií včítane amoniaku, trombocyty aktivujúceho faktora (PAF), cytotoxínov a lipopolysacharidov (LPS), práve tak aj cytokinínov ako sú interleukíny (IL)- 1-12, tumor nekrózis faktor alfa (TNF(alfa), interferón gama (INF gama) a reaktívne kyslíkové radikály (ROS). K ním zaradíme aj vyššie uvedený neutrofily -aktivujúci proteín (NAP). Pri chronickej infekcii Hp, popri účinkoch na tráviaci trakt, ktoré sú známe a očakávané, môže dochádzať pravdepodobne cez produkciu Hp mediátorov k zmenám v celom organizme.

Komponenty Helicobacter pylori s biologickou aktivitou: niektoré z nich majú priamy účinok na vnútrobunkový metabolický proces hostiteľa. (Legenda: Flagella-bičíky- podiel na mobilite baktérie a na chemotaxii aby kolonizovala pod sliznicu; Ureáza – neutralizuje kyselinu žalúdka a prostredníctvom amoniaku poškodzuje sliznicu žalúdka; Lipopolysacharidy- adherujú k bunke hostiteľa a spôsobujú zápal; Exotoxíny- VacA- poškodzuje sliznicu; Typ IV sekrécie; Secretory enzymes- sekretorické enzýmy-mucináza, proteáza, lipáza- spôsobujú poškodenie sliznice; Outer proteins- vonkajšie proteíny- adherujú ku povrchu baktérie; Efektory (CagA atď.) - remodelujú aktín, indukujú IL-8 a rast bunky hostiteľa, inhibujú apoptózu).

Potenciálna rola Hp infekcie v patogenéze extradigestívnych chorôb

Je založená na predpokladoch, že:

1. lokálna Hp infekcia môže spôsobiť systémové efekty;
2. chronická Hp infekcia žalúdkovej sliznice indukuje imunitnú odpoveď, ktorá zapríčiní ochorenia vzdialené od primárnej lokality;
3. úspešná eradikácia Hp infekcie čiastočne alebo úplne zlepší extradigestívne ochorenia;

Extragastrické ochorenie sú nehomogénnou skupinou chorôb, na ktorých sa má podieľať infekcia s Hp. Spolu účasť Hp sa preukazuje ťažko najmä preto, že sa jedná obvykle o multifaktoriálne choroby. Prinajmenšom dve z nich, familiárna trombocytopénia a sideropenická mikrocytová anémia, boli priradené k 1. skupine chorôb s definitívnym dôkazom etiológie Hp, ktoré sa odporúčajú v každom prípade od Hp eradikovať na základe Maastrichtskému konsenzu III. z roku 2005 K novšie skúmaným ochoreniam, ktorých priebeh by eradikácia Hp mohla zmeniť patria astma bronchiálna, alergia a obezita. Skupina extragastrických chorôb zahŕňa tiež kardiovaskulárne, kožné, auto imúnne, hepatálne, hematologické choroby, diabetes mellitus, pediatrické ochorenia (syndróm náhlej smrti novorodenca, retardácia restu), extragastrický MALT-type lymfóm a pankreatický i kolorektálny karcinóm.

Alergické ochorenia a bronchiálna astma

V ostatných rokoch zaznamenávame dramatický nárast alergických ochorení a astmy, kým prevalencia infekčných chorôb spájaných s Hp klesá. Tento nárast alergie je vo vyvinutých krajinách nepriamo úmerný prevalencii infekcie Hp a to zvlášť u kmeňov s expresiou CagA.(Cytotoxin-associated antigen). To podporuje domnienku, že infikovaním baktériou Hp s CagA +, sa redukuje risk alergických ochorení. Vysvetlenie tohto stavu je predmetom štúdií, keďže zatiaľ nepoznáme mechanizmus, či zákonitosti, ktoré k nemu vedú. V poslednej dobe sa objavili možné mechanizmy v inverznom vzťahu infekcie Hp a alergie. Alergické reakcie sú riadené cez T-bunkovú populáciu, ktorá produkuje T-helper typ 2 (Th2) cytokiníny a inhibuje Th1 odpovede. Hp infekcia aktivuje Th1 imunitnú odpoveď sliznice a Hp neutrofily - aktivujúci proteín (NAP), ktorému sa v tomto procese prisudzuje dôležitá úloha. Inhibícia Th2 odpovede preventívnou akumuláciou eozinofilov a vzostupom sérového IgE, bola demonštrovaná na myšacom modeli alergickej astmy. Vo svetle týchto zistení je NAP považovaný za kandidáta vakcinácie ako preventívnej stratégie liečby alergických chorôb a práve NAP môže byť kritickou molekulou Hp, ktorá zlepšuje priebeh alergií. Na záver možno dodať, že vývoj mikrobiálnych vakcín s obsahom NAP a ich používanie by mohlo mať dvojaký efekt:

• prevencia proti infekcii Hp
• prevencia vzniku alergických chorôb a astmy

Hp a obezita

Podobne ako alergické ochorenia a astma sa vo vyvinutých krajinách lavínovite šíri aj obezita. Medzi zvažované príčiny patrí popri zmene v stravovacích návykoch aj infekcia Hp. Infekcia s Hp vedie ku chronickej aktívnej gastritíde u každého infikovaného a tým k zvýšeniu produkcie gastrických hormónov, ktoré okrem iného regulujú aj chuť a príjem jedla. Hp infekcia spôsobuje pokles cirkulujúceho ghrelínu cez redukciu ghrelín produkujúcich buniek žalúdka (G-bunky) a k zvýšeniu gastrického leptínu. Po eradikácii Hp zvýšená chuť do jedla, (ktorá bola podkladom k úvahe o súvise obezity a infekcie Hp), sa spája s normalizáciou počtu G-buniek v sliznici žalúdka a tým aj upravenou hladinou ghrelínu. Nádeje na preukázanie obezity ako príčiny infekcie Hp a hlavne zvýšeného príjmu potravy po eradikácii Hp sa zatiaľ nenaplnili.

Helicobacter pylori a imunitný systém

Výsledný stav organizmu človeka vzniká ako súhrn vlastnosti Hp a individuálneho imunogenetického pozadia jedinca. Baktéria Hp patrí medzi najčastejšie infekcie u ľudí vôbec, vyznačuje sa etnickým tropizmom. Je známa jej koexistencia s človekom po milióny rokov. Má fylogenetickú i ontogenetickú mutačnú schopnosť – prežiť v prostredí s nízkym pH, pre ostatné baktérie vražednom. Vyvoláva v žalúdku chronickú infekciu a chronický zápal sliznice. Až 70-80 % infikovaných nemá ťažkosti, spontánna eliminácia je vzácna. Infekcia prirodzene vyvoláva systémovú a lokálnu imunitnú odpoveď.

Klinický obraz infekcie Hp

Klinický obraz infekcie Hp je najčastejšie nemý. Príznaky sú veľmi zriedkavé a plne závislé od základnej choroby, pri ktorej sa infekcia vyskytuje. Rovnako to je aj u príznakov komplikácií infekcie Hp.

Diagnostika H. pylori

V diagnostike si ubránili svoje postavenie ako metódy voľby dychový test s ureou značenou C13 a test antigénu Hp v stolici. Pre niektoré situácie je rezervovaný sérový test na protilátku IgG Hp, a to najmä v oblastiach s vysokou premorenosťou infekcie Hp. V uplynulom období pribudli nové neinvazívne testy antigénu Hp v moči. Svojou vysokou senzitivitou a špecificitou 90 resp. 82 %, sú vhodné na diagnostiku do prvej línie starostlivosti.

Diagnostika sa delí na:

Invazívnu

• Mikroskopia
• Ureázový test
• Kultivácia
• Histológia

Neinvazívnu

• Dychový test
• Vyšetrenie stolice
• Vyšetrenie séra
• Vyšetrenie moča

Ureázový dychový test s 13C (UBT – urea breath test)

• založený na princípe metabolizmu urey mikroorganizmami
• pacient vypije v nápoji ureu označenú izotopom 13C
• po určitom čase sa stanoví koncentrácia izotopu vo vydýchnutom vzduchu
• koncentrácia je vysoká, len ak je v žalúdku prítomná ureáza produkovaná H.pylori, ktorá rozloží ureu
• falošne negatívne výsledky: kmene HP produkujúce málo ureázy, užívanie ATB, bizmutu, PPI a H2RA

Detekcia antigénu Hp v stolici

• rýchly test, založený na báze imunochromatografie monoklonálnych protilátok v stolici
• Špecificita 98 %, senzitivita 94 %
• Výsledok je pozitívny už v iniciálnych štádiách infekcie Hp
• Vhodný na prvotnú diagnostiku, monitorovanie úspešnosti eradikácie a diagnostiku reinfekcie
• Nevýhoda - ako pri všetkých neinvazívnych testoch – nevidíme do žalúdka

Hp sérológia

• Sérologický test má vysokú (>90 %) špecificitu, ale malú senzitivitu
• Je založený na kvantifikácii protilátok proti Hp v triede imunoglobulínu G pomocou imunoabsorpčného vyšetrenia
• Je užitočný pri novoinfikovaných pacientoch, ale nie je dobrým testom na sledovanie pacientov po eradikačnej liečbe, pretože výsledok neznamená prítomnosť infekcie Hp.
• Titer protilátok môže ostať zvýšený aj dlhý čas po eradikácii
• Počet falošne pozitívnych výsledkov vekom stúpa
• Stanovenie protilátok IgAHp nie je pre klinickú prax vhodné a navrhujeme zdravotným poisťovniam pozastaviť úhradu tohto testu

Sérológia Hp u detí

• Sérologické vyšetrenie anti-Helicobacter pylori IgG
• Vysoká špecificita a nižšia senzitivita má lepšiu koreláciu s aktívnou infekciou u dospelých ako u detí
• U detí je senzitivita 69 %, špecificita 78 %, ale pozitívna prediktívna hodnota 31 %
• Hladiny protilátok pretrvávajú po liečbe dlhú dobu (6-12 mesiacov)
• Test je najužitočnejší, keď je výsledok negatívny a vylučuje prítomnosť Hp
• Pre svoju nízku pozitívnu prediktívnu hodnotu nie je odporúčaný pre deti

Efekt eradikačnej liečby je treba vždy overiť (a to najskôr za 28 dní po ukončení liečby). K overeniu úspešnosti eradikácie Hp je najvhodnejší dychový test s 13C-ureou, test na antigény v stolici alebo v moči. Je možné použiť tiež rýchly ureázový test alebo mikroskopické vyšetrenie Hp z endoskopicky získanej bioptickej vzorky, ak je gastroskopia medicínsky indikovaná. Je potrebné odoberať najmenej dve vzorky (zo zóny s najvyšším výskytom Hp).

Liečba

Cieľom Hp eradikácie je redukcia recidív vredov a ich komplikácií, a možno rakoviny žalúdka. Týka sa to aj pacientov s potrebou dlhodobej liečby NSAID, ktorí by mali byť testovaní na Hp. Testovanie sa týka aj 1. stupňových príbuzných s vredom žalúdka, s MALT lymfómom žalúdka a pacientov po operácii žalúdka pre včasný karcinóm. Cieľom odporúčaní je zjednotiť manažment infekcie H. pylori na Slovensku. Stále platí zásada: „Liečme všetkých pacientov, ktorých testujeme ako pozitívnych, netestujme pacientov, ktorých sa nechystáme liečiť“.

European Helicobacter Pylori Study Group odporúčala na stretnutí reprezentantov národných spoločností, špecialistov, praktických lekárov a významných expertov v Maastrichte v r. 2000 a 2005 nasledujúcu 7 dňovú liečbu:

I. línia liečby: trojkombinačná liečba

PPI (Omeprazol 2 x 20mg, alebo Lanzoprazol 2x30mg)

Klaritromycín 2 x 500mg alebo Azitromycín 1x500mg - 3dni

Amoxicilín 2 x 1000mg (v prípade alergie na amoxicilín, Metronidazol 2x500mg)

I. a II. línia liečby: štvorkombinačná liečba

PPI

Bizmut subsalicylát 4x 120mg

Metronidazol 3 x 500mg

Tetracyklín 4 x 500mg, resp. Doxycyklín 2x100mg

I. a II. línia liečby sú rovnocenné možnosti. V odôvodnených prípadoch je možné eradikačnú liečbu predlžiť na 10 resp. 14 dní.

Liečebné kombinácie schválené PSHSP pre liečbu na Slovensku:

I. línia liečby: trojkombinačná liečba

1. možnosť - 7 dní

• PPI (Omeprazol 2 x 20mg, alebo Lanzoprazol 2x30mg
• Klaritromycín 2 x 500mg, resp. 3dni Azitromycín 1x 500mg
• Amoxicilín 2 x 1000mg

2. možnosť - 7 dní

• PPI (Omeprazol 2 x 20mg, alebo Lanzoprazol 2x30mg)
• Metronidazol 3 x 500mg
• Amoxicilín 2 x 1000mg

3. možnosť - 7 dní

• PPI (Omeprazol 2 x 20mg, alebo Lanzoprazol 2x30mg)
• Metronidazol 3 x 500mg
• Klaritromycín 2 x 500mg, resp. 3dni Azitromycín 1x 500mg

I. a II. línia liečby: štvorkombinačná liečba

Predlženie zo 7-10 dní, na 10-14 dní

• PPI (Omeprazol, Lanzoprazol)
• Bizmut subsalicylát 4x 120mg
• Metronidazol 3 x 500mg
• Doxycyklín 1x 100mg - (vzhľadom na nedostupnosť Tetracyklínu na Slovensku)

Najčastejšou príčinou zlyhania eradikačnej liečby je nedostatočná „compliance“ pacienta. Gastrointestinálne vedľajšie príznaky ako hnačka, kŕče, nafukovanie, patria medzi časté vedľajšie účinky eradikácie Hp troj- aj štvorkombináciou liekov. Druhou najčastejšou príčinou je rezistencia baktérie na antibiotiká. Po prvom zlyhaní je vhodné, a pri zlyhaní druhého eradikačného pokusu je nutné, odobrať bioptické vzorky žalúdkovej sliznice za účelom stanovenia citlivosti na antibiotiká. Ďalšia liečba sa riadi výsledkami citlivosti a aktuálnou hladinou rezistencie v regióne.

Indikácie eradikácie Hp sme rozdelili do troch skupín:

1. liečba je v každom prípade indikovaná (sila dôkazov je vysoká - I,a - doložených 10 metaanalýz a za hlasovalo viac ako 80 % expertov)
2. liečba podmienená, je odporúčané postupovať individuálne (sila dôkazov je nižšia - II,b a menej)
3. liečba nie je odporúčaná (sila dôkazov je nízka, alebo sa jedná o kazuistiky, či len názor jednotlivých expertov - III - V,c a menej)

Indikácie pre eradikačnú liečbu

1. skupina:

Duodenálny, gastrický peptický vred

Eradikácia Hp je indikovaná vo všetkých štádiách ochorenia (aktívne, neaktívne, s komplikáciami či bez nich, stavy po operácii pre vredovú chorobu).

Rakovina žalúdka

eradikovať aj stavy po resekcii žalúdka pre Ca. Je vhodné testovať a liečiť pokrvných príbuzných 1. generácie. Hp je podľa WHO definovaný karcinogén 1. triedy

MALT lymfóm žalúdka

eradikácia je liečbou voľby, aj stavy po resekcii, chemoterapii. Je potrebné testovať a liečiť aj pokrvných príbuzných 1. generácie

Atrofická gastritída s histologickými abnormalitami

Eradikácia obvykle zvráti histologické abnormity typu intestinálnej metaplázie a dysplázie.

Mikrocytová sideropenická anémia nejasnej etiológie po dif. dg vyšetrení s negatívnym výsledkom a vyčerpaní všetkých diagnostických možností

Eradikácia je indikovaná. Možné mechanizmy vzniku sideropenickej anémie pri infekcii Helicobacter pylori: Znížená resorpcia železa pri vývoji atrofickej gastritídy, zníženie sekrécie HCl. znížená prítomnosť kyseliny askorbovej v žalúdkovej šťave, zníženie resorpcie železa, zvýšenie hladiny laktoferínu v sliznici žalúdka (väzba železa), zvýšená utilizácia železa baktériou (rastový faktor pre Helicobacter pylori)

Idiopatická trombocytopenická purpura

Autoimunitné ochorenie s tvorbou autoprotilátok proti povrchovým glykoproteínom (GP IIb – IIIa, GP Ib - IX, GP Ia – IIa) trombocytov, ktoré vedie k deštrukcii a zníženiu počtu trombocytov. Pri HP pozitivite eradikácia má byť liečbou prvej voľby

U 50% pacientov dochádza ku kompletnej alebo parciálnej remisii a signifikantnému zvýšeniu počtu trombocytov po úspešnej eradikácii HP. Eradikácia môže byť efektívna aj u refraktérnej AITP po splenektómii. U detí je prevalencia AITP a súčasná infekcia HP menej častá ako u dospelých, eradikačná liečba je indikovaná.

2. skupina:

Pacienti pred dlhodobou liečbou NSAID

je potrebné testovať na infekciu Hp a pozitívnych preliečiť, čim znížime riziko výskytu ulcerácií v hornom GITe. Hp a nesteroidné antiflogistiká a acylpyrín sú navzájom nezávislými rizikovými faktormi pre vznik peptického vredu. Eradikáciou sa eliminuje jeden z nich.

Želanie pacienta

Maastrichtský konsenzus 2 z roku 2000 odporúča eradikáciu Hp u funkčnej dyspepsie ako vhodnú s odôvodnením, že časť chorých (zhruba 10 %) môže z eradikácie profitovať. Údaje v literatúre sú rozporuplné. Ak sa v inej kapitole odporúča eradikácia aj v prípade, že si ju pacient želá, sú to práve pacienti s funkčnou dyspepsiou, ktorí si ju želajú najčastejšie.

Refluxová choroba pažeráka

Eradikácia Hp je indikovaná u pacientov, ktorí budú dlhodobo liečení s PPI. Paušálnu eradikačnú liečbu pacientov s refluxovou chorobou bez vredu neodporúčame.

Funkčná dyspepsia

Eradikácia Hp nie je indikovaná. Eradikáciu možno realizovať s prihliadnutím na želanie pacienta.

Cirhóza pečene

Eradikácia Hp je indikovaná len po individuálnom posúdení pacienta.

3. skupina:

Diabetes mellitus 1. typu

Eradikácia Hp nie je indikovaná.

Kožné ochorenia

Eradikácia Hp nie je indikovaná. Kožné ochorenia (rosacea, urticaria, alopecia areata) - patria k častým indikáciám na liečbu Hp, napriek chýbajúcim klinickým štúdiám o jej oprávnenosti. Liečba sa tu opiera o jednotlivé kazuistiky a liečbu kožných príznakov (orofaciálny exantém), nie liečbu ochorení. Pozornosť je zameraná na hlavne na infekčný typ urtiky, u ktorého by eradikácia Hp možno mohla priniesť zlepšenie (Malfertheiner, Štokholm, 2010) ale jednoznačné odporúčanie zatiaľ chýba.

Ostatné extraintestinálne ochorenia

Eradikácia Hp u extraintestinálnych chorôb nie je indikovaná.

Prognóza

Prognóza pacientov s infekciou Hp je dobrá. Liečba je potrebná asi u 1 % infikovaných. V prvom slede sa vylieči až 80 % pacientov. Sekvenčnou liečbou sa dosahujú výsledky aj na 90 %. Asi u 10 % pacientov pretrváva pozitivita aj po opakovanej liečbe. Títo vyžadujú kontrolný režim pod vedením gastroenterológa.

Iné projekty

Commons

Wikidruhy

• Commons ponúka multimediálne súbory na tému Helicobacter pylori
• Wikidruhy ponúkajú informácie na tému Helicobacter pylori